按疾病诊断相关分组（DRGs）支付方式改革下基于药学版临床路径的药品费用控制策略研究

The disproportionate and rapid in crease of medical expenses has become a major problem and serious challenge confronting the whole world. A high correlation exists between the cost of medicines and the cost of health care. Three cities and three hospitals in China have implemented the pilot for the reforms to the mode of diagnosis related groups(DRGs) payment as a means of controlling unreasonably high medical expenses. As a standardised method of clinical diagnosis and treatment, clinical pathway is the basis of DRGs for the standards in calculation of payment and the key premise for implementing the reform of the mode of DRGs payment successfully. However, the current payment standard of DRGs based on the weight of the cost is still calculated using historical data, which may be hysteretic and inflated. Furthermore, the current clinical pathway does not elaborate on the use of drugs, and the economic considerations of drugs are not sufficient.. Therefore, this study investigates the control strategy of drug cost and the standard weight calculation of DRGs based on the clinical pathway of pharmaceutical version, which is developed by evidence-based pharmacy research and pharmacoeconomics, with a view of controlling unreasonable drug costs and providing scientific and acceptable reference for calculating and adjusting the cost weight, medical insurance payment standard, and reimbursement policies.

医疗费用的过高过快增长已成为全球共同面临的重大问题和严峻挑战，而药品费用的高低与医疗卫生成本的高低有极大的相关性。为了控制不合理的医疗费用，我国在3个城市及3家医院施行按疾病诊断相关分组(DRGs)支付方式改革试点，而临床路径作为标准化的临床诊疗规范是DRGs支付标准的测算依据和DRGs支付方式改革顺利实施的保证。然而目前以费用权重为基础确立的DRGs支付标准仍是基于历史数据计算得出的结果，不可避免地存在滞后性及历史费用可能存在虚高的情况；同时现行临床路径对药品的规范未作细化，且对药品的经济性考量不够充分。. 因此本研究探讨通过循证药学与药物经济评价方法制定药学版临床路径，并基于药学版临床路径对按DRGs支付方式改革下的药品费用控制策略及DRGs标准权重测算进行研究，以期控制不合理药品费用并为物价及医保部门确定和调整费用权重、医保支付标准及报销政策提供科学合理的依据。

在DRG改革背景下，医保机构与医院之间建立起风险共担机制，医院需主动加强成本控制，对药品费用控制有更高的要求。临床路径是标准化临床诊疗规范，可作为药品费用控制的重要抓手，而现行临床路径对药品推荐未作细化，且对药品经济性考量不够充分；同时DRG支付标准主要是基于历史数据计算，存在滞后性及可能虚高的情况。如何基于临床路径对医院药品费用进行控制并对DRG支付标准进行科学调整是亟待解决的问题。. 本项目主要研究内容包括：（1）DRG试点医院执行情况数据分析。（2）运用循证药学与药物经济学方法构建药学版临床路径的制定方法。（3）构建“院内+科内”联动管理模式工作体系。（4）基于药学版临床路径模拟收费测算DRG费用区间。. 本项目分析了DRG执行情况进行，通过重点指标筛选出肿瘤药物治疗相关分组为重点关注DRG分组，同时结合临床需要以及医院管理需求，针对肿瘤（实体瘤、血液肿瘤）、慢病、急性病相关用药路径，以及药学服务路径开展药学版临床路径制定方法的探索，构建了非小细胞肺癌、慢性粒细胞白血病、绝经期骨质疏松、十二指肠溃疡伴出血的药学版临床路径以及万古霉素治疗药物监测的药学服务路径；构建了“院内+科内”联动管理模式，基于课题所构建的药学版临床路径制定方法完成150余条临床路径的用药细化；完成部分DRG分组模拟收费，测算其费用以及对整体分组费用的影响。基于以上结果最终形成了DRG支付方式改革背景下的药品费用控制策略。. 研究成果为药学版临床路径的构建提供了方法学依据，可作为规范临床合理用药的有效工具，同时也可作为优化药物遴选目录的依据；从药学维度为DRG支付标准的调整方法做出初步探索，为标准的制定和调整提供了依据；形成的DRG支付方式改革下药品费用控制策略，推进合理用药联合监管的创新方法，健全和完善了医院用药管理模式，为医院精细化管理提供符合医学发展规律和经济管理规律的抓手，促进DRG在医院顺利开展实施。