质量与效果导向的“分级-定基-审计-浮动”式医保费用支付方式研究

医疗费用支付方式居民健康保障制度的核心构件，是决定我国新医改成败的关键。我国现有医保费用支付方式普遍存在补偿内容同服务效果与质量脱节、监控不力等问题。.本课题旨在设计并评价以"质量与效果"为中心、以"分级-定基-审计-浮动"为主要特征的综合性医疗费用支付制度。通过有区别的患方费用补偿比引导病源在不同级别医院间的合理流动；通过对以临床路径为依据的服务项目实施"基本"补偿，保证患者得到最基本的诊疗服务；通过依据"医-患-保"三方共同认可的诊疗过程、效果及"反应性"质量标准而实施的"浮动"补偿，促使医方把病人的利益放在诊疗决策的优先位置；通过引入有限的独立、规范的医学审计，实现对医保制度所覆盖的高度专业化的诊疗服务的科学、公正监管。.本课题的实施不仅将提出可推广的医疗费用支付式方案，也将为建立适合国情的"质效补偿（Pay-for-Performance, 简称P4P）"机制提供有益线索。

2009年开始的新医改将“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”作为目标，但是近年来医疗费用仍然呈现快速增长的势头。医疗费用支付方式居民健康保障制度的核心构件，是决定我国新医改成败的关键。虽然我国现有的医保支付方式已取得一些成就，但是现有医保费用支付方式普遍存在补偿内容同服务效果与质量脱节、监控不力等问题。设计并评价以“质量与效果”为中心、以“分级-定基-审计-浮动”为主要特征的综合性医疗费用支付制度，能够为有效控制医疗费用提供线索。课题以急性单纯性阑尾炎等7个常见病种的住院患者为研究对象，在11个县级医疗机构开展前瞻性和回顾性研究，共收集样本病例12690例。主要研究了基于临床路径的单病种诊疗效果与过程质量标准体系的构建；医疗费用影响因素；医疗费用测算模型；支付方案、审核机制以及辅助工具设计和医疗费用评价研究。课题研究目标基本实现，通过到实地调研和专家论证，形成了适用于本研究样本医疗机构的《县乡医疗机构按病种付费病种临床路径》；通过影响因素分析发现，临床路径与单病种付费实施以后，医疗费用影响因素趋于合理化和规范化，医疗费用的影响因素向体现医疗质量和效果方面转变；以BP神经网络模型为基础进行模型构建，通过构建的模型可以预测相应病种患者的住院费用；患者在Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构住院，当次住院费用的净补偿比例分别不低于75%、70%、65%、60%，其中，重大疾病患者个人自付比例不超过30%；根据以往费用确定基本补偿标准，通过严格的考核与审计，通过打分的方法，确定浮动标准，最终完成支付方案的设计。成立审查与监督委员会、建立定期报告制度、开展审计以及不定期反应性调查共同构成了审核与监督机制。以项目现场调查收集的关键指标为抓手，开发基于的平均住院日、住院费用、药费、护理费、材料费、床位费、手术费、检查费、化验费、治疗费、麻醉费、其他费用以及患者住院费用主要影响因素的监管辅助工具。实施临床路径后平均住院日、平均药费较未入路径病例均有所降低，药费的降幅最大。体现医务人员劳动价值的指标：护理费、治疗费、手术费占总费用的比例高于传统路径管理病例，体现了医务人员的劳动价值，有助于提高医务人员的积极性。