适宜的医疗费用控制方式选择——构建支付方式管理模式及东西部地区实证研究

Over-increase of medical expenses might be the top 3 issue for both policy makers and researchers. The success of DRGs in developed countries made it efficient way to control the rocketing fee. However, due to limited objective conditions, the dissemination of DRGs faced difficulties. In order to bridge the new and old payments, our study carried out systematic review on diverse payments under the grants from health bureau and Science and technology commission of Shanghai. The research found: 1) the effect on expenses control of DRGs was reliable, but simplification would be necessary; 2) data mining was suitable for analyze the database from hospitals. On basis of these foundations, this study will develop a management mode including: objective system; background analysis; screening common diseases; simplification of DRGs process; assessment of intervention and feed-back system. As a result, to verify the effects on expenses control, the study will be compared with current pilots to support policy makers.

医疗费用过快增长是近年来困扰决策者、研究者和实践者的重大命题。按病种付费在发达国家有效控费的经验使其成为适宜的费用控制途径之一。但由于客观条件要求高，现有试点推广受限，后付制的按服务项目付费仍是我国的主旋律。为实现新旧支付方式的合理过渡，本研究前期在上海市卫计委和科委的资助下，对国内外相关支付方式进行了大量的系统文献评阅，发现：一、DRGs控费效果可靠，但只有通过简化流程、降低适用条件才能提高现实可操作性，从而全国推广；二，通过初步数据分析，数据挖掘聚类的方法最为适合对DRGs流程的简化分析工作。在前期定性研究的基础上，本次研究期望衔接新旧支付方式，构建一套包含支付方式目标系统建立、过渡期当地资源背景分析、筛选当地常见病多发病、简化DRGs各病组定价程序、支付方式改革后干预评估、反馈系统构建六步的管理模式；并通过实证与现有试点比较分析，验证该模式控费效果，以期为适宜的控费方式选择提供依据。

完善医疗支付方式在有效控制当前我国医疗费用过快增长中的作用已得到学界认可，且也从理论的探讨逐步投入实践，然而，我国预付制按病种付费（DRGs）的方案却难以推广，DRGs的定价困难是制约其推行的重要瓶颈，需要探索一条简单可复制的预付制按病种付费的定价模式。 .本研究深入分析我国医疗支付方式改革的动力阻力，在明确各类支付方式优缺点基础上，逆向思维从现实医疗费用出发分析各病种费用发生规律，通过数据挖掘的方式研制基于医疗数据的预付制按病种付费的的优化定价分组模式，制定适宜的DRGs分组与定价标准，并通过实证研究对模型可操作性进行验证。.研究通过医疗费用数据的高维特征分析，筛选出目标子集，最终确定本次模型关键特征为入院病情等级、是否手术、住院天数、入出诊断符合程度、是否专科、保险情况、并发症数量、病人性别、是否退休、主诊断出院情况、病人年龄11个变量。.通过CF树、迭代过程及BIC信息估计及修正确定最终的聚类结果。经过实证数据分析分别将6万余样本数据分成5类，发现不同类别的费用标准均有差异，聚类中心分别8395.43元、22304.62元、15259.45元、11519.63元和18792.58元。.通过运用C5决策树算法进行分类分析，将样本分类到各分组定价标准中，形成分类规则。实证结果显示通过决策树共生成87个规则，模型的预测精度达到98.41%。.通过博弈推导分析，结果显示实施DRGs-PPS可控制医疗费用过快增长，为医保营造收支平衡环境，短期内解决“看病贵”等问题，减少医疗费用对居民负担、恢复药品市场薄利多销的有序导向、改善医疗执业环境，提升医务人员的社会经济地位等。.本研究学习美国在建立DRGS-PPS初期的思路，由繁入简，在资源有限的条件下，“绕过”复杂的成本核算，在明确各类支付方式优缺点基础上，逆向思维通过数据挖掘的方式研制基于医疗数据的预付制按病种付费的的优化定价分组模式，使其较为简单易行，形成如同指南一样的具体操作方案。实证研究验证理论模型的现实可操作性，为决策者提供理论依据。