我国职工医疗保险个人账户对就医行为影响的模型构建与动态演变机制--基于Andersen理论的研究

Medical Savings Account (MSA) is an important component under the Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI) scheme in China, and has made positive impacts on health insurance policy for almost twenty years. But it has some problems recently. The《“Healthy China”2030 Strategy》mentioned that“Improving the MSA, and implementing the Outpatient Social Risk-pooling (OSR)”, and emphasized the importance of the MSA. Previous research did not study the complex relationship between contextual policy characteristics, individual characteristics, MSA and health behaviors based on theory, and did not examine the dynamics mechanism on health behaviors. We have found that MSA had some impacts on health behaviors before implementing the OSR policy. This research, based on Andersen theory, aims to develop the theoretical model of MSA, and conduct empirical studies using questionnaires and secondary data. Then this study further develops the System Dynamics model of the MSA policy, OSR policy, MSA, individual characteristics and health behaviors. The results of this study can give some implications and recommendations to improve the MSA policy and health insurance system in China.

个人账户作为我国职工医疗保险核心组成部分运行至今已近二十年，为医保制度的建设和完善发挥了积极作用，但其资金使用效率不高、过度积累和积累不足并存等缺陷也逐步显现出来，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“改进职工医保个人账户，开展门诊统筹”，强调通过改革继续发挥个人账户的积极作用。文献研究缺乏从理论和整体视角分析环境政策特征、个体特征、个人账户和就医行为之间的复杂关系与作用机制，缺乏对就医过程的动态演变机制研究。申请人前期研究发现门诊统筹前个人账户对就医行为有影响，本课题拟从就医行为的整体视角，基于Andersen理论探索并构建职工医保个人账户对就医行为影响的理论模型，并通过收集问卷和医保机构数据进行实证研究，在此基础上构建描述个人账户政策、门诊统筹政策、个人账户、个体特征与就医行为之间动态演变机制的系统动力学模型，为我国职工医保个人账户的改进和优化提供有科学依据和具备实操性的政策建议。

个人账户是我国职工医疗保险核心组成部分，《“健康中国2030”规划纲要》强调通过改革继续发挥个人账户的积极作用，解决其资金使用效率不高、过度积累和积累不足并存等问题。目前的研究缺乏从理论和整体视角分析环境政策特征、个体特征、个人账户和就医行为之间的复杂关系与作用机制，也缺乏对就医过程的动态演变机制研究。. 本项目基于Andersen理论，建立了职工医保个人账户对就医行为影响的理论模型，从就医行为的整体视角深入和系统地评估了个人账户对参保人就医行为影响的作用机制和复杂关系。通过医保机构的二手数据和三个不同城市(广州、深圳、肇庆)1527份问卷调查数据，运用计量经济学和结构方程模型进行了实证验证和理论模型的完善，增加了门诊统筹特征和个人需要特征（身体健康状况）在个人账户与就医行为之间的中介作用，最终成功构建了适用于我国个人账户对参保人卫生服务利用和医疗费用效果评价的职工医保个人账户对就医行为影响理论模型。. 在此基础上，建立了个人账户政策、门诊统筹政策、个人账户、个体特征和参保人就医行为之间的系统动力学模型，构建了职工医疗保险筹资子系统和职工医疗保险支付子系统，模拟了个人账户政策、门诊统筹政策、个人账户、个体特征和参保人就医行为之间相互影响的动态演变机制，并整合了个人账户收入与支出、门诊统筹基金收入与支出、职工医疗保险基金收入与支出等过程，系统综合地评价了我国三个不同城市(广州、深圳、肇庆)职工医疗保险系统的特征、功能及其运作模式，提出了更加优化的个人账户政策和门诊统筹政策。基于国家医疗保障局2020年改进个人账户的新政策模拟了未来五年实施不同个人账户划入比例、门诊统筹划入比例、门诊统筹报销比例以及综合以上三种政策调整的不同运行模式对个人账户余额和职工医疗保险统筹基金结余的影响效果，为我国今后改进和优化职工医保个人账户政策和门诊统筹政策，健全职工医疗保险门诊共济保障机制提供了科学量化的参考依据。