“二保合一”背景下城乡医保一体化理论构建、制度评估及对策研究——基于选择性平等框架下的分析

There is severe inequality of health between urban and rural in China. Therefore, it is an urgent need to construct an urban-rural Integrated Medical Insurance System (IMIS). But the inequality of the statistical data or inequality of the outcome do not mean the essential inequity. To reveal the essential inequity behind the statistical data, this project tries to combine the selective egalitarianism with the equity theory of health economics, and adds the practical policies about the medical insurance, this project then proposes a general framework to guide the IMIS. Under such framework, firstly we explore the whole picture of essential inequity of health between urban and rural, and discover the fundamental reasons which lead to the urban-rural inequity. On this basis, the project will analyze how IMIS can ease the essential inequality as effectively as possible theoretically. Then, this project explores the policy effects of how to enhance the essential equity among several types of IMIS after deep investigations. Finally, an optimal IMIS schedule with a correction mechanism will be present to the policy makers after the research of sustainable development.

我国医疗卫生方面存在着严重的城乡不平等现象,新农合与城居保“二保合一”的一体化制度构建成为当务之急。但数据表面的不平等并不能代表实质性的不公平，仅关注前者可能会给政策带来误导。因此，本课题试图将选择性平等理论与卫生经济学相关公平性理论进行结合,并联系实际医保政策，构建可用于指导城乡医保一体化建设的统一性理论框架。本课题将在此理论框架下，首先探究城乡实质不公平的全貌，把握医疗不公的本质问题，并从供需双方找到造成城乡实质不公平的根源。在此基础上，本课题从理论上分析城乡医保一体化制度该如何设计以最大限度地缓解城乡医疗实质不公平。随后，本课题在深入调研各医保一体化试点地区后，通过对各一体化模式对于促进实质公平的制度评估，并结合各地实际情况进行制度的可持续性分析，最终为各地政府部门提供医保一体化的最佳演进路径与带有动态矫正机制的一体化时间表，以期为政府部门提供有益参考。

我国社会基本医疗保险制度经历了从无到有、覆盖范围不断扩大、筹资与保障待遇不断提高、统筹范围和结构不断调整与优化的过程。但是，我国基本医疗保险呈现城乡二元分割的局面，新型农村合作医疗保险（简称新农合）与城镇居民基本医疗保险（简称城居保）两大保险割裂，并且在待遇上存在很大差异。因此，城乡医保统筹计划势在必行。..本课题强调了机会平等的重要性，而不是结果的平等或者待遇的平等。统计数据只反映表面上的城乡差异，并不能反映实质上的不公平。影响医疗费用差距的机制来源于两类因素，一类是医疗需要差异，另一类是社会经济地位及制度方面的不同，前者造成的差距是合理的,而后者则不合理，需要进行修正（Fleurbaey and Schokkaert，2009）。这个思路契合Roemer（1993，1998，2002）机会平等理论框架。该理论关注如何处理造成不平等的两类作用机制完全相反的因素，并最终实现分配正义。无论政策制定还是学术研究，机会平等都极其重要。..鉴于此，本课题首先利用CHNS数据，从Roemer机会平等理论视角全面分析城乡医疗服务利用的实质公平。结论显示：1997-2000时期和2004-2006时期，公正缺口与实际城乡医疗服务利用差距的比值分别为1.167和1.744，表明统计结果低估了城乡实质上的不公平；医疗上的城乡歧视效应可以解释大部分的缺口；逐渐扩大的城乡收入差距已成为加剧城乡医疗支出不公平的重要因素。最后，本文讨论了该如何“补偿”农村居民，并指出了城乡医保统筹现有概念界定上的悖论。..在此基础上，本课题提出我国城乡医保统筹路径：首先由形式不平等、实质也不平等的医保制度转向形式平等的制度，即消除户籍壁垒、平整竞技场；然后再由形式平等的医保制度转为形式上不平等，实质上促进公平的医保制度。即由“待统筹”模式转为“平整竞技场式”模式；接着转为“实质公平式”模式。我们用江苏省三地的调研数据进行测算，结果验证了我们的推论。..随后，我们又将这一理论推广到了农民工身上，借鉴机会平等理论构建了一个可用于分析城乡医保统筹问题的理论框架，并利用2014年全国流动人口动态监测数据分析农村户籍流动人口在医疗保健方面面临的机会不平等。结果显示：在事前补偿原则下，参加新农合的农村流动人口面临显著的因户籍造成的机会不平等，而参加统筹医保则不显著。这对医保统筹的顶层设计具有提示与借鉴意义。