省级统筹视角下基本医疗保险异地就医风险管理：基于ISM、AHP与模糊综合评价的研究

How to evaluate the risk of remote treatment in basic medical insurance? How to manage risk of remote treatment effectively?The studies of remote treatment in basic medical insurance usually concentrate on the issue of fund risk and moral hazard , less on risk management. The depth and breadth of those researches are not enough which cannot answer these two questions. Because they use a single technical link or stakeholder as the starting point, have no universal theoretical model..First of all, we will discuss the role and significance of risk management in remote medical treatment based on stakeholder relationships, and build a conceptual model. Secondly, we will take a deep dive into practices of remote medical treatment at home and abroad, then apply ISM to construct risk structure of remote treatment in basic medical insurance at the micro, meso and macro-level. Furthermore, the total risk and individual class-risks will be evaluated using fuzzy AHP under the perspective of provincial. Finally, we will try to analyze the characteristics and classification of risks, put forward the suggestions on sustainable development strategies to improving the efficiency of the basic medical insurance system.

怎样评价基本医疗保险参保人员异地就医风险？如何对异地就医风险进行有效管理？现有国内外相关研究对多以某一技术环节或行为主体为切入点，局部研究基本医疗保险异地就医，对其风险管理研究较少，且多流于基金风险、道德风险等微观范畴，研究深度和广度不够，缺乏普适性理论模型，并未对上述问题进行有效解答。. 本研究首先从四个利益主体关系着手，分析基本医疗保险异地就医风险管理的作用与意义，构建概念模型。其次，在分析各地探索性实践和国外跨地区就医管理经验的基础上，构建融宏观、中观、微观于一体的基本医疗保险异地就医风险解释结构模型。进而，以省级为统筹层次，运用层次分析法和模糊综合评价，对基本医疗保险异地就医的总风险和各层次风险进行评价。最后，剖析风险特征并以此分类，有针对性地提出基本医疗保险异地就医持续均衡发展的风险管理策略建议，提高医疗保险制度的运行效率。

项目以省级统筹为基础，围绕基本医疗保险异地就医风险影响因素，运用解释结构模型、模糊层次综合评价、熵权法，建立异地就医风险评价指标体系，以2008-2015年全国31个省级行政区的数据为基础，定量定性相结合地分析异地就医风险综合指数及发展趋势，在此基础上针对性地为异地就医风险管理决策提供依据。主要发现与结论：①基本医疗保险异地就医的主要形式为转外就医，且多是相对严重的疾病，实际报销比例远低于理论报销比例，患者承受的经济压力较大。②医保基金收支结余是异地就医的直接风险，人口老龄化和统筹层次是基础风险。③全国范围内异地就医综合风险的复合年均增长率整体小幅递增（1.54%），其中，顶层风险增幅显著（10.16%），中间层风险呈上升趋势（3.25%），底层风险有所改善（-2.93%）。④综合、顶层、中间层、底层4项风险有2项以上明显下降的有8个省，7个为实现城乡医保省级统筹地区。⑤关键风险指标地区差异较大，2015年中部地区人口占全国人口总数的26.7%，但人均筹资水平是东部的58.8%、西部的72.9%；东北部地区老年人口比重大、基金筹资与支付压力较大，2015年老年人口抚养比15.0%（同期全国平均值13.7%），医保基金当期结余率8.7%，存在基金亏空的风险。基本医疗保险异地就医风险管理建议：①维持适度的基金当期结余率改善顶层风险；关注人均层面的基金支出和费用负担降低中间层风险；适时提升到省级统筹防范底层风险。②将城乡医保省级统筹地区按异地就医风险分为3类：上海和天津应该注重人均医疗消费支出和筹资水平改进中间层风险，重庆、浙江、山东、广东要关注基金当期结余率降低顶层风险，青海和宁夏应保证适度的筹资水平。③国家层面的风险改进，一是中央财政补助针对性倾斜，参照东部、中部、西部和东北部划分，在具体比例分配上考虑中部和东北部地区的筹资压力；二是监测基金当期结余率、人均医保基金支出和老年人口抚养比这3个关键风险指标，促进基本医疗保险异地就医可持续发展。