基于社区慢性病疾病管理的基本医疗保险运行机制研究

运用疾病管理和医疗保险理论和技术，结合我国国情，以社区卫生服务为平台，基本医疗保险为保障，构建具有中国特色的社区慢性病疾病管理模式，将是控制我国慢性病疾病风险和医疗保险基金风险的有效方式之一，也能在一定程度上缓解"看病难、看病贵"的问题。.本项目通过理论和实证研究，分析参保居民慢性病疾病经济负担和慢性病疾病管理纳入基本医疗保险的可行性，以社区慢性病疾病管理为立足点，进行基本医疗保险与社区卫生服务衔接中的政策分析、管理模式及制度建设研究。探讨基本医疗保险对社区慢性病疾病管理服务项目资金来源、补偿机制、结算办法和基金风险防控的制度安排，以及医、患、保之间的契约式管理模式，为在我国社区卫生服务中开展具有真正意义上的，可持续发展的慢性病疾病管理服务提供决策依据。它不仅对发展社区卫生服务、社会医疗保险具有理论意义，而且对国民健康、社会和谐发展都具有实际意义。

本项目通过理论研究和实证分析，结果发现我国基本医疗保险慢性病管理制度“粹片化”，同一制度名称下的慢性病管理内容各地也不一致。影响慢性病患者生活质量的主要因素是年龄、职业、婚姻、慢性病种类；慢性病患者人均年疾病经济负担为4856.62元，其中直接经济负担4768.00元、间接经济负担88.61 元。肿瘤病人人均住院费用均超过万元，医保患者住院费用、住院天数、药占比等普遍高于自费患者；同一肿瘤在三级甲等医院的治疗费用明显高于二级甲等医院；对住院费用影响排前五位的因素分别是住院天数、手术、输血、药占比和医院等级。门诊支出是个人帐户支出的主要渠道，门诊支出费用占个人帐户支出总额的比例在逐年下降，而药店支出构成比呈逐年上升。医疗保险统筹基金面临的风险包括系统外风险和系统内风险，前者是不可控风险，主要包括人口老龄化、经济周期性波动、疾病谱转变等。后者是在制度运行的过程中产生的，其根源是监督机制的缺位或者制度设计和实际运行中的缺陷所引发的人为风险。将社区卫生服务机构纳入医保定点范围，建立双向转诊制度，引导居民“小病在社区、大病到医院、康复回社区”，为在我国社区卫生服务中开展具有真正意义上的，可持续发展的慢性病疾病管理服务，为医疗保险慢性病管理制度的建立提供决策依据。它不仅对发展社区卫生服务、社会医疗保险具有理论意义，而且对国民健康、社会和谐发展都具有实际意义。