艾滋病歧视背景下少数民族地区医务工作者卫生系统反应性的前瞻性研究：调整患者期望的测量

The key problem of improvement of access to HIV healthcare is the block of HIV/AIDS stigma, meanwhile the effective pathway may be to provide the patient-centered healthcare and empowerment of patients. In 2015-2016 in Yunnan, our study found that there were lower expectation of HIV patients among eight domains of HSR than non-HIV patients. Meanwhile, there were lower experiences` perception among non-HIV patients among six domains than HIV patients even adjusted with patients` expectations and socio-economic factors especially higher score of internalized stigma among HIV patients. Are influencing factors of HSR just relative to patients? Existing evidence suggested that cooperation with healthcare providers reduced HIV/AIDS stigma in healthcare setting. While, the eight domains of health system responsiveness (HSR) fully reflects the needs to meet the patients` expectations. Thus, we hypothesized that the influencing factors of HSR are multi-angle and healthcare providers are maybe the key population to improve responsiveness. We also hypothesized that development of intervention strategies based on health system responsiveness module may reduce HIV/AIDS discrimination. Therefore, the study aims: 1) based on vignette measurement to develop simplified scale about health system responsiveness to evaluate quality of healthcare and broad application; 2) The intervention strategies from health system responsiveness module may reduce HIV/AIDS discrimination through a two-year follow-up study; 3) to explore the multi-angle influencing factors of HSR.

消除艾滋病歧视是促进高危人群进入艾滋病医疗服务的关键。而以病人为中心的医疗照顾及对病人赋权是行之有效的策略。2015-2016年前期研究发现云南省艾滋病患者就医期望八个领域均低于非艾滋病患者，调整患者期望及社会经济因素后非艾滋病患者就医感受仍较艾滋病患者差即使艾滋病患者有较高的内化歧视得分。影响卫生系统反应性的原因仅仅源自患者？有证据表明与卫生服务提供者合作可减少医疗机构中的歧视。卫生系统反应性的八个领域体现了满足患者就诊期望的需求。课题组假设“卫生系统反应性存在多角度的影响因素，改善关键可能是医务工作者；针对他们开发卫生系统反应性模块的干预策略，可能减少艾滋病歧视”。本研究拟1）基于Vignette发展卫生系统反应性简化量表，保证测量准确及推广；2）使用卫生系统反应性模块的干预策略，通过为期2年的随访研究，以期提高卫生系统反应性，降低艾滋病歧视；3）明确卫生系统反应性多角度的影响因素。

分层比例抽样抽取六个艾滋病率中高度流行区（州）市的6所综合性医院的医务工作者、艾滋病患者和非艾滋病患者，实施基线调查、干预培训和随访调查。基线含2,256名医务工作者，5,607名非艾滋病患者，385名艾滋病患者；干预模块基于创新扩散理论培训了122名医务工作者，并扩散至1506名；随访该2组医务工作者，及被接诊的患者1516名。1)基线非艾滋病患者的个人歧视是卫生系统反应性七个领域（及时关注、尊重治疗、交流、自主权、保密、选择参与和基本设施）的影响因素，歧视越严重则对各领域的体检越不佳(p<0.05)，2)而艾滋病患者内化歧视均不是卫生系统反应性七个领域的影响因素(p>0.05)；3)干预重点组职业歧视得分较扩散组低（p<0.05）；4)干预前后两批医务工作者均衡可比（p>0.05），干预后职业歧视得分在7个条目中显著降低（p<0.05）；5)干预前后两批非艾滋病患均衡可比（p>0.05），干预后非艾滋病患者个人歧视得分在8个条目中显著降低（p<0.05），卫生系统反应性治疗尊重、保密、基本设施质量领域得分显著性提高（p<0.05），卫生服务可及性占比例均提高（p<0.01）。6)而卫生系统反应性通过OPR建模显示，大多数HIV患者认为在卫生系统反应性的七个领域都有“良好”体验。大多数非艾滋病患者认为在及时关注、尊严和沟通领域有“良好”体验，而基本设施的质量、保密性、选择和自主权领域被认为是“中等”；非HIV患者更有可能在除及时关注领域外有更糟糕的体验；7)而考虑调整患者期望的COPR建模显示， HIV患者在及时关注、尊严、沟通和保密有“非常好”和“好”间的体验，在基本便利设施和自主权领域有介于“好”和“中等”间的体验；8)而非HIV患者调整Vignette后的卫生系统反应性体验通常低于HIV患者。可见，医务工作者的干预培训策略有效，歧视降低，反应性提高，卫生服务可及性提高，为HIV/AIDS 歧视阻碍危险人群进入艾滋病预防治疗这一假设提供了依据；同时，非艾滋病患者个人歧视与卫生系统反应性呈负相关，而内化歧视则与卫生系统反应性无关，阐释了卫生系统应性变化与艾滋病歧视间的机制。