基于interRAI HC的社区衰弱老年人健康管理模式构建与效果评价研究

Frailty is the window phase of disability which could lead to many adverse clinical outcomes. Health management for the frail older people could improve their quality of life, and decrease the mortality. However, there is no specific model of health management for the frail older people in community both overseas and at home. Based on the International Resident Assessment Instrument Home Care (interRAI HC), we will construct a health management model for the frail older people, which including geriatric comprehensive assessment, identification of health problems, determining the goals of care, personalized care planning, monitoring of adherence, and support for the family caregivers. The use of interRAI HC could improve the standardized comprehensive assessment, focus on the health problems with improved potential, and make the personalized care plans meeting the lifestyle and habits of the frail older people, in order to improve the compliance to the health behavior and achieve care goals. Thus, we could manage the frail older people in the community effectively. Based on the formation of health management model for frail older people in the community, the effect of this model would be evaluated. The validated health management model for the frail older people would have economic and social significance for the improvement of the health management system of the older people in China.

衰弱是失能前的窗口期，可引发诸多不良临床结局。对衰弱老年人实施健康管理有利于提高其生活质量，降低死亡率。目前，国内外尚未发现针对社区衰弱老年人的健康管理模式。本研究首次采用国际居民评估体系中的家庭照护评估工具(International Resident Assessment Instrument Home Care, interRAI HC)构建衰弱老年人健康管理模式，包括：①实施老年综合评估；②明确健康问题；③确定照护目标；④制定个体化照护计划；⑤随访计划执行情况；⑥教育支持主要照顾者。该工具的使用可使衰弱老年人综合评估标准化，并聚焦于有改善潜能的健康问题，制定符合老年人生活方式和习惯的个体化照护计划，以期提高其健康行为依从性，达到照护目标，进而实现对衰弱老年人有效的健康管理。在此基础上，将该模式应用于实践，分析、比较其效果。经过验证的模式对完善我国老年人健康管理体系具有重要研究价值。

社区老年人衰弱患病率高，对其健康造成严重威胁，但目前国内外缺乏相应的健康管理模式。本研究旨在构建适合我国国情的社区衰弱老年人健康管理模式以改善其衰弱状态，提高其生活质量。.研究内容包括：①使用衰弱表型工具描述社区老年人的衰弱情况；②基于老年综合评估明确衰弱老年人现存的健康问题；③制定个体化照护计划；④探索动机性访谈对社区衰弱老年人照护计划依从性的影响。.研究结果包括：.1.对甘肃省城关区两个社区共459例老年人进行衰弱筛查，衰弱患病率为10.0%（46/459），衰弱前期为61.4%（282/459）。.2.构建由社区护士、社工以及全科医生等组成的健康管理团队，采用老年综合评估工具对40例衰弱老年人进行综合评估，明确其常见的健康问题有13类。根据指南制定了慢性病管理、饮食管理、运动管理等健康管理措施。依据老年综合评估结果提供个体化照护计划。.3.对20名衰弱老年人实施80人次的动机性访谈（实验组），拟提高其对照护计划的依从性。实验组对研究对象主导的健康管理措施的依从人数占比高于接受常规方法的老年人（对照组）。实验组和对照组在衰弱状态和大部分健康问题的改变中差异无统计学意义（P＞0.05），但与干预前相比，实验组老年人的步速、握力、跌倒效能、睡眠质量和工具性日常生活活动能力在干预后有所提高（P＜0.05）。.4.采用质性研究方法探索社区衰弱老年人个体化照护计划依从性的影响因素，结果显示：①内在因素包括：生理层面（年龄、健康状况等）、心理和精神层面（认知能力、健康知识储备、抑郁焦虑情绪、传统观念或宗教信仰、文化程度、是否具备自我管理意识与经验等）、社会层面（经济条件、社会地位、居住情况和人际交往等）。②外在因素包括：健康管理小组的专业能力和态度、照护计划可行性两个方面。.社区老年人衰弱发病率高，社区应重视对衰弱的筛查。对老年人开展老年综合评估有利于发现其存在的复杂健康问题。应进一步完善和改进照护计划以此预防甚至逆转衰弱的发生。