基于安德森卫生服务利用模型的社区慢病个性化健康服务模式构建与效果评价

Based on China’s Long- and Middle-term Plan for Prevention and Treatment on Non-communicable diseases (NCDs), individualized health intervention (IHI) plays a key role in lifecycle health management in patients with chronic diseases. Existing literature indicates that the current model on NCD care cannot fulfill the health needs in patients with chronic diseases, especially in those with heterogeneous social risk factors. One of the main reasons could be possibly explained by the fact that the current service model fails to address differentiated needs among the heterogeneous patients. Using the international experience on individualized health care management and national Long- and Middle-term Plan for Prevention and Treatment on NCDs, this study aims to develop an IHI in patients with NCDs through a pilot study in the community setting. Operation mechanism will be conducted among the potential NCD risk factors, health needs and IHIs, gap between health care providers and patients will be bridged. Using the Conceptual Framework of Monitoring and Evaluation on Health System Strengthening, difference in health outcome between the intervention and control group will be gauged in base line, follow-up visits and the final stage. Following the Andersen’s Health Services Utilization Behavioral Model, dynamic regressions on macro-, meso- and micro- factors will provide key decomposition of risk factors that are associated between health needs and health outcomes. The quantitative and qualitative results from this study could further lead to the change in mechanism and method of designing IHI on NCDs, contributing to the strategies on the standpoint, procedure and guideline on individualized health care management.

我国防治慢病中长期规划指出个性化健康干预是系统完善慢病全周期管理的重要举措。研究发现，我国现行慢病服务模式不能满足患者服务需要，特别是由多态的社会风险因素引致的异质化的慢病服务需要。主要原因在于面向整体的规范化服务与差异化的需要不匹配。本课题以国际慢病个性化服务实践和我国防治慢病中长期规划为背景，以社区慢病患者队列进行试点干预，以潜在疾病风险因素、患者服务需要与个性化干预措施之间的作用逻辑为主线，以干预主体与对象之间的服务提供机制为桥梁，以卫生系统强化监测与评价框架构建“基线－随访－终末”评估方式，通过外部对照干预社区和对照社区效果差异、内部对比患者实测结局与拟合结果的差距，基于安德森理论模型指导下的宏观、中观和微观影响因素的动态回归路径，建立慢病患者风险因素分解、服务需要测度与干预结果之间的联系，形成慢病个性化干预研制的策略与方法，为构建慢病个性化服务模式的思路、程序和指南提供策略支持。

本研究旨在研制、实施并优化社区慢病个性化健康管理方案。课题组从慢病患病、服务利用分布、利用水平和医疗费用四个关键指标探究慢病个性化干预的核心要素。结果发现，60-75岁、男性、高收入、医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡居民医疗保险）、健康状况较差、疼痛、焦虑和严重抑郁是影响慢病患病的健康风险因素和社会风险因素；收入、城镇职工基本医疗保险、慢病数量和教育水平显著影响慢病服务利用分布；教育水平、医疗保险、收入差距、社会支持和慢病数量影响慢病服务利用水平；年龄、已婚、家庭收入、慢病数量是影响慢病高额医疗费用发生的主要因素。课题组基于上述关键要素嵌入社区慢病个性化干预举措并实施。终末调查发现，现阶段社区慢病模式复杂，高血压、糖尿病等常见慢病与关节炎、胃部消化系统疾病多重交互，且慢病共患率在实施个性化干预后仍然呈现上升趋势，不同慢病患者之间存在共同行为危险因素；不同收入人群的慢病服务利用和费用负担差异呈下降趋势但仍存在，低收入人群慢病患病率控制效果有限，住院服务利用差异程度高于门诊和预防服务，但最高和最低收入人群间的差异缩小；慢病住院服务水平得到有效控制；道德风险因素仍然影响慢病服务合理使用。研究建议：①家庭医生应当将当前社区慢病网络作为研制个性化慢病干预方案的基础；②社区慢病网络重点疾病采取针对性防控措施，可以有效降低社区慢病患病率；③定期或不定期对慢病患者开展健康与社会风险因素评估，完善社区居民健康档案，针对共同行为危险因素制定个性化干预方案，具有较好的成本效益；④加强社区健康宣教，特别是慢病健康知识、健康体检、戒烟戒酒等方面的内容；⑤构建良好的社会支持网络（家庭、社区、亲友），医患建立长期深入的互信关系，有利于慢病长期护理与自我管理；⑥医保支付范畴合理纳入慢病预防和健康管理内容，特殊人群、重点人群提供适宜经济风险保护措施，可以减少不必要的慢病医疗费用和社会经济负担。