衡量无效住院服务的理论与方法研究

Nowadays, it is to decrease the unnecessary hospital stays that is a significant channel to improve the quality of medical service and to raise the working efficiency. However, there has not been formulated the generalized conceptions in the available domestic studies, and many scholars base on their own clinical experience and objective judgments to outline defining criteria, so that it is questionable of the standardability of methodologies and the reliability of outcomes. It is considered that the current studies could not lay the foundations for the further theoretical and empirical researches. This research would develop a comprehensive assessment system, China Unnecessary Hospitalization Assessment System. Based on the original American Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) and its modified versions, the CUHAS considers 'The Delay Tool', the relevant studies and the disease and department classification in China as reference, hoping to make up the theoretical and methodological deficiency of unnecessary hospitalization and to supply the scientific supports for improvements of hospitals' service efficiency and quality. This research is divided into three parts, namely theoretical research, system development and empirical research, and would select the medical records of patients from the gynecology, neurosurgery, vasculocardiology departments, and haemal internal medicine in the Tertiary hospitals affiliated to Shanghai Jiaotong University School of medicine, for the sake of analyzing the prevalence, factors and reasons of unnecessary hospitalization. Ultimately, this research would make the targeted suggestions for the subject matters.

目前，减少无效住院日是改善医疗服务质量、提高工作效率的重要途径。然而，现有的国内研究并未形成无效住院的标准定义，多数学者根据自身经验和主观判断给出无效住院的定义和评判标准，信度和效度并未得到检验，方法的科学性和规范性、结果的真实性遭到质疑，很难有效指导后续的研究与实践。本研究以美国开发的入院及住院日适宜性评价体系(AEP)及其衍生版本为基础，根据"The Delay Tool"原因分析工具，参考相关研究，并结合我国病种和科室的分类情况，研制开发一套适合我国国情的无效住院综合评价体系。弥补我国在无效住院研究上的理论方法不足、为提高医院服务效率、改善医疗服务质量提供科学依据。研究分理论研究、体系开发和实证研究三部分，以上海交通大学医学院附属三级医院为样本，从妇科、神经外科、心血管内科、血液内科筛选研究病例，进行无效住院存在状况、主要影响因素和产生原因的分析，进而有针对性地给出政策建议。

卫生费用的高速增长是当前我国卫生系统面临的主要挑战。我国目前入院率和住院日均处于较高水平，因此开展入院和住院日的适宜性评价，对提高我国医疗机构的住院服务效率、控制住院费用增长均具有重要意义。..本研究选择Appropriateness Evaluation Protocol （AEP）作为适宜性评价工具的蓝本，通过专家咨询，形成本土化工具The Chinese Version AEP（C-AEP）。通过对上海市两家三级医院的350个入院和3226个住院日的回顾评价，考察了C-AEP的评分者间信度、重测信度、表面效度、内容效度以及聚合效度。运用C-AEP对上海市某三甲医院的心脏科和骨科的806个入院及8396个住院日进行评价，通过建立多元回归模型分别对不适宜入院和住院日的相关因素进行分析，并根据研究结果建立路径分析模型，了解支付方式、住院日适宜性对住院日和住院费用的影响。..研究结果表明C-AEP在我国具有良好的信效度。样本医院心脏科和骨科的不适宜入院率为35.0%和38.7%，不适宜住院日比例为20.9%和33.1%。造成心脏科不适宜入院的主要原因有过早入院（64.3%）、可在较低级别的医疗机构完成诊疗（14.7%）以及无相关诊疗记录（11.9%）；骨科则为过早入院（78.1%）、患者交通不便（13.4%）以及无相关诊疗记录（4.8%）。造成心脏科不适宜住院日的主要原因有安排出院不及时（38.9%）、执行检查不及时（20.0%）以及手术不及时（17.1%）；骨科则为执行检查不及时（25.4%）、手术不及时（25.2%）以及安排出院不及时（24.7%）。影响样本科室的不适宜入院和住院日的相关因素有所不同，但支付方式是两科室不适宜入院和住院日的共同危险因素。路径分析结果显示，支付方式通过影响患者和医方的行为从而对入院和住院日适宜性产生影响，进而影响患者的住院日和住院费用。入院和住院日适宜性对医疗质量的影响在本研究中不明晰。提高入院和住院日的适宜性需要相关政策部门、医疗机构、医疗服务人员以及患者的共同努力。..课题的主要创新点在于，在借鉴国外评价工具的基础上，本研究开发了适应我国国情的入院和住院日适宜性评价工具，并首次对其进行信效度考察，完善国内相关领域的方法学研究，并建立路径分析模型，深入剖析住院日的适宜性对住院天数和住院费用产生影响的方式和程度，弥补相关研究的不足。