家庭医生楼宇服务模式的动力系统构建与评估优化：基于签约服务包的研制

The extremely low signing rate for young and middle-aged people has become a dominant obstacle to comprehensively promote family doctor contracted services. Based on the previous studies, our research team found that the obstacle was caused by two aspects: one was that the contracted services was not attractive to the supply side; the other was that, for the supply side, the driving force under the budgetary control system was insufficient. How to build a strong family doctor workplace contracted service pattern for young and middle-aged people has become a key point to break through the grassroots health reform. The typical metropolis city Shanghai was selected as the experimental pilot in this program, which plans to initiate with the development of a valuable contracted service package, to identify the attractiveness and driving factors through SEM based on the evaluation survey of supply and demand sides, to restore the “true system” through SDGM (Mapping), to build a supply-demand bidirectional drive model (Modeling), and to perform data fitting and robustness test (Simulation). After the completion of model construction, our research group will select three pilot cooperation units in Shanghai where we will conduct the tracking evaluation of our model. Depending on "Research-Application-Assessment-Feedback" research closed-loop output, this program aims to provide service and evaluation standards for FD workplace contracted services, and to provide decision-making basis for national and local grassroots health service reform.

中青年群体极低的签约率已成为全面推进家庭医生签约服务的重要障碍，课题组前期研究发现造成该障碍的症结有二：一是签约服务对需求侧吸引力不足；二是收支两条线机制下的供给侧驱动力不足。如何针对中青年人群构建动力强劲的家庭医生楼宇服务模式成为突破基层卫生改革的关键点。本研究以典型大都市上海为试验田，从研制有价值的签约服务包入手，通过供需双方的评估调查、借助SEM模型识别吸引力与驱动力因子，在此基础上利用SDGM从多维行动者视角还原“真实”系统（Mapping）、构建供-需双向驱动的家庭医生楼宇服务动力模型（Modeling）、并进行数据拟合与稳健性检验（Simulation）。建模完成后，选择上海三家试点合作单位，进行模型的应用性跟踪评估、实现模型完善优化。本研究通过“研发-应用-评估-反馈”研究闭环的产出为全科进楼宇提供服务标准与评估标准，为国家与地方基层卫生服务改革提供决策依据。

当前家庭医生楼宇服务存在不可持续的瓶颈问题，本课题探索以有偿家庭医生楼宇签约服务包为抓手构建可持续家庭医生楼宇服务系统。课题围绕以下四方面展开：第一，家庭医生楼宇签约服务包的研制与吸引力测试。课题组研制《家庭医生楼宇服务需求问卷》，在上海楼宇较为密集区域回收有效样本2272份，形成家庭医生楼宇签约服务包；并识别基本医疗服务、职业病防治、健康教育和咨询是构成吸引力指数的三大因子。第二，依托签约服务包的初级卫生工作者诉求挖掘分析。课题组研究《医务人员职业诉求调查问卷》，采集有效问卷1759份，识别基层医务人员三大驱动力因子：收入激励、职称晋升、教育培训，并利用SEM明确各因子间结构关系。第三，依托SDGM家庭医生楼宇服务的动力系统建模。课题组基于供需双侧识别的吸引力因子与驱动力因子，并依托小组建模完成基本模型绘制（mapping）、数据采集与建模（modeling）、系统仿真（simulation）。系统模型（CRD-GM2）显示2022年到2030年，在嵌入家庭医生楼宇服务包后，上海市中青年家庭医生签约率将从2022年的23.9%上升至2030年的57.2%，可增长一倍。驱动力因子中收入激励与职称晋升较为敏感，吸引力因子中基本医疗服务较为敏感。我们将6大因子进行政策组合，发现吸引力因子中的基本医疗服务作用对中青年人群签约率作用最为突出，而驱动力作用较吸引力而言整体杠杆作用更弱。此外，本研究还发现签约服务包价格的激励机制作用较弱，更为敏感的是协同分配机制。第四，家庭医生楼宇服务动力系统模型的应用评估。课题组在上海市洽谈合作单位4家，并拓展外省市合作单位2家。基于德尔菲法与合作单位共同研制了家庭医生楼宇服务评估指标体系FDWCS-ES（最终版为4个维度，43个指标），并在合作单位进行了试点应用。基于本研究发现课题组建议：需求导向因地制宜研制签约服务包，开放更新、持续调整是基本特点；以有偿楼宇签约服务包为抓手，建立共付机制，激活供给侧驱动力；做实基本医疗服务，探索多元化家庭医生楼宇服务模式。