促进我国农村地区抗菌药物合理使用的卫生体系干预评价研究

Antimicrobial resistance (AMR) is universally recognised as a threat to global public health. Major drivers of AMR have been overuse of antibiotics in health care, agriculture and their pollution to the environment. In China, overuse of antibiotics is very challenging in primary care facilities. China has made efforts to regulate antibiotic prescribing; however, these policies have not been very successful. It is imperative to take a health systems approach to combat AMR, where health financing, human resources, payments and capacity building will be considered. In this study, we propose to employ the five ‘control knobs’ theory in understanding the current antimicrobial stewardship (AMS) strategies, then design and evaluate interventions to strengthen health systems in order to improve AMS using quasi-experimental design. The study will be done in 12 townships and 36 village clinics, of 2 counties in Shandong. Specific methods include policy review, key informant interview, observational study, prescription review. A realistic evaluation method will be taken to understand the context, design interventions, and measure acceptability, effectiveness, and its ability to be scaled up at a wider level. The study will improve rational use of antibiotics through adjusting and aligning health system factors towards its goal of reducing AMR, disease burden and improving patient satisfaction.

抗菌药物耐药已经成为危害人类健康的一个全球性公共卫生问题。促进抗菌药物在人群、动物养殖业和环境中的合理使用会有效的延缓抗菌药物耐药的产生。研究卫生体系与抗菌药物不合理使用的关系及作用机制，促进抗菌药物合理使用是推进健康中国建设过程中必须高度重视和迫切需要解决的卫生政策问题。针对我国抗菌药物不合理使用主要表现在基层医疗机构的现实，本项目应用卫生体系控制柄理论，在山东省2个县12个乡镇卫生院和36个村卫生室开展基于准实验设计的卫生体系干预评估研究，采用现实评价的方法，系统研究影响抗菌药物管理措施（AMS）实施效果的卫生体系结构性要素及作用机制，并通过干预评估，提出优化AMS效果的可推广的卫生体系结构性要素调整策略，全面提出促进抗菌药物合理使用的一揽子计划，实现与我国卫生体系发展与改革的协调发展。从而促进抗菌药物合理使用，减缓耐药发生，降低疾病经济负担和提高患者满意度。

抗菌药物耐药已经成为危害人类健康的全球性公共卫生问题，促进抗菌药物的合理使用会有效延缓耐药性的产生和传播。本研究旨在通过开展干预研究促进基层医疗机构抗菌药物的合理使用。首先，采用非参与观察法对山东省聊城市的10家村卫生室的12名乡村医生的抗菌药物使用行为开展为期2周的观察研究。通过定性比较分析（QCA）对村医的抗菌药物使用行为影响因素进行研究。观察期间12名村医共收治646名患者，村医的抗生素处方率最低为31.3%，最高为58.9%。QCA结果显示，没有单一的因素会直接导致村医的不合理使用行为（一致性<0.9），村医抗生素不合理使用行为是医生个人特征、社会环境和受到的规制几个层面的因素共同决定的，从而证明了导致村医抗生素不合理使用的原因是复杂且多方面互相作用的结果。. 然后，采用分层抽样法抽取18位乡镇卫生院的医务人员进行半结构式访谈。结果发现乡镇卫生院抗菌药物不合理使用的原因主要集中在组织、规制、劝服和筹资方面，应建立或完善药事管理委员会制度，保证处方点评制度规范实施，合理制定医生的培训计划，同时应加强乡镇卫生院的基础建设以辅助医生诊疗。. 最后，基于上述研究结果，采用自然干预的方法在个人和机构层面对山东省聊城市的38家基层医疗机构实施为期1年的干预，干预措施是实施处方点评制度和将抗菌药物使用情况纳入绩效考核。采用双重差分法对数据进行分析。结果显示双重差分效应值呈现出显著性（p=0.038<0.05），即说明规范的处方点评制度或将抗菌药物使用指标纳入绩效考核有助于降低抗菌药物的使用频度。但是基于AWaRe分类的用药结构分析发现，该干预反而降低了干预组的Access级抗菌药物的使用比例（2019，56.74%；2022，44.54%），因此该类干预在改善抗菌药物用药结构方面作用有限。综上，在未来的研究中应一步优化干预措施，同时这也提示我们在促进抗菌药物合理使用方面，不能只关注使用量的变化，优化使用结构也是需要重点关注的领域，即使抗菌药物使用总量降低，使用结构不合理仍然会加剧细菌耐药性的进程。