连续性血液滤过体外循环局部枸橼酸抗凝对免疫细胞功能的影响

连续性血液滤过(CVVH)体外循环局部枸橼酸抗凝(RCA)与肝素相比，不仅在抗凝方面更有效、安全，还可能降低患者死亡率，特别是对脓毒症患者作用突出。具体机制目前还不清楚，仅知RCA造成局部低离子钙可阻断滤器膜所致中性粒细胞、血小板激活。其实RCA也会造成机体稳态枸橼酸浓度的升高，但这种升高是否会干预机体细胞代谢过程而对其功能产生影响还不得而知。影响脓毒症患者预后主要因素包括免疫细胞及内皮细胞功能状态。本研究拟通过体内实验及体外实验，观察生理浓度及RCA情况下高于生理浓度枸橼酸三钠伴或不伴低离子钙血症对单核细胞抗原提呈功能及静息状态及内毒素刺激下细胞因子分泌功能的影响；及内皮细胞通透性、内皮细胞分泌粘附因子及细胞钙内流过程的影响，以阐明RCA作用不仅在于体外循环局部，还可能对全身免疫细胞及内皮细胞功能产生影响，从而对改善患者预后有利，并进一步阐明这种影响是否通过降低离子钙而起作用。

枸橼酸抗凝作为一种连续性血液净化治疗体外循环局部的抗凝方法，具有抗凝效果好，不影响体内正常凝血过程，相对安全的优点。但在持续枸橼酸输入情况下，体内枸橼酸浓度必然升高。由于枸橼酸根是机体细胞三羧酸循环的中间物质，同时还通过络合钙影响离子钙浓度，枸橼酸抗凝是否影响机体细胞特别是免疫细胞功能是值得研究的问题。.本课题通过四个方面对上述问题进行了研究：首先对枸橼酸抗凝效果进行了研究，通过临床RCT试验，进一步证实枸橼酸抗凝效果与系统性抗凝相当，并证实其安全性，更重要的是提出了抗凝效果更好、更安全的小剂量系统抗凝结合枸橼酸抗凝的新方法，证实其滤器寿命达40.35±30.88h，远高于单纯枸橼酸抗凝或标准系统性抗凝，为解决CRRT治疗抗凝难题提供了途径。其次，通过临床对比研究，观察到与肝素抗凝相比，采用枸橼酸抗凝行CVVH24小时，患者血清反映炎症强度的 CRP，PCT，IL-6等指标下降率明显高于肝素抗凝组，而反映单核细胞抗原提呈功能的指标HLA-DR抗原表达恢复幅度亦明显高于肝素抗凝组，而清除率指标尿素下降率及胆红素下降率则是肝素组优于枸橼酸抗凝组。从而说明枸橼酸抗凝对临床RRT治疗SIRS患者炎症反应强度及单核细胞功能改善的效果。其三，在复杂体外循环双重血浆置换(DFPP)治疗中,观察明显WBC激活后计数增加现象(上升幅度63.58%)，而采用枸橼酸抗凝则明显抑制这种上升(上升幅度23.21%)，对RBC及血小板计数则影响不明显，同时不影响其治疗效果，即对IgG及致病性抗体清除。说明枸橼酸抗凝可改善存在于DFPP治疗中的由于大面积生物膜材料接触所致的免疫活化现象。其四，通过体外细胞培养，观察了不同枸橼酸浓度对内毒素刺激下体外培养单核细胞分泌功能的影响，发现不同浓度的枸橼酸三钠(分别为正常CRRT治疗时体内浓度及枸橼酸蓄积时浓度)培养不影响静息状态下单核细胞的生长活性，说明不存在细胞毒性；同时发现单核细胞在适量LPS刺激下出现早期(6-12小时)细胞因子分泌亢进，后期(12-48小时)分泌低下现象，而在适当浓度(0.5mmol/L)枸橼酸存在下，早期分泌亢进现象被一定程度抑制，而后期分泌低下则得到部分恢复。这种现象的可能意义在于，枸橼酸抗凝可适当抑制炎症早期的免疫过度强烈反应，而避免后期免疫细胞的反应低下状态，类似于CRRT作用机制的“峰值浓度”假说。