采用服务券购买公共卫生服务对农村公共卫生服务利用的影响评价

Background: “Making basic public health services available and equal for all” is an essential component of ongoing health reform efforts in China. The governments subsidize local health facilities for the provision of public health services directly in most localities, while some localities are experimenting with a Public Health Service Voucher (PHSV) scheme as an attempt to move from provider side to demand side financing and to enhance efficiency and equity of public health delivery. However, to date, there have been a few empirical evaluations of this scheme. We propose to conduct an extensive investigation of the PHSV in Chongqing..Objectives: to evaluate the impact of vouchers on the utilization, quantity, quality, and equity of public health care service delivery and, ultimately, on health outcomes. .Methods: 5 counties of Chongqing are selected as study group, while 5 counties of Shaanxi as control. A secondary data analysis with the Health XI surveys in 2008, 2011 and 2013 will be conducted using a quasi Triple Difference approach with Propensity Score Matching to evaluate the voucher’s impact on health outcomes, healthy lifestyle behavior, public health service utilization and health equity. A trend analysis of the health facilities’ data (2008-2013) will be used to illustrate the change of the resources and quantity of the services. A cross-sectional household survey will be implemented to investigate the social determinants of the utilization of voucher. Health service providers and users will be interviewed to explore the vouchers’ impact on the quality of the services provided and key informants’ perceptions..Implications: it provides critically needed evidence-based data to move the policy debates surrounding supply side and demand side financing in health reform. The outcomes could also be relevant to other countries in the region implementing voucher schemes, and where China has international cooperation agreements..

背景：基本公共卫生服务均等化是医改的重要内容。一些地区尝试采用服务券购买公共卫生服务。但全面评价服务券效果的经验研究非常不足。目的：评价重庆公共卫生服务券对服务利用行为、公共卫生服务数量、质量、公平性以及健康水平的影响。方法：以重庆5县为干预组，陕西5县为对照组。使用2008-2013年卫XI项目三次调查数据，建立差分模型评价干预组和对照组在实施服务券前后在健康水平、健康生活方式、公共卫生服务利用和公平性方面的变化差异。通过对乡镇卫生院2008-2013年机构数据的趋势分析，揭示不同组乡镇卫生院公共卫生服务资源和数量的变化趋势差异。以对服务提供者和使用者的定性访谈，了解服务券对服务质量的影响和关键知情人的态度。研究意义：对完善我国公共卫生服务的支付方式、提高服务效率和公平性提供关键决策依据，对其他国家开展服务券项目具有借鉴意义。

本研究的回答的问题是：在公共卫生服务均等化政策下，公共卫生服务的实际利用数量和服务质量如何？采用服务券购买公共卫生服务是提高服务数量和质量，实现公共卫生服务均等化的一种制度创新。重庆市自2011年开始推行健康服务券，本研究以慢性病管理为例，评价了重庆市所实施的服务券项目对于基本公共卫生服务利用、服务数量、质量、公平性以及居民健康水平的影响。研究内容：比较干预组5县和对照组5县在实施服务券项目前后居民健康水平、健康生活方式和慢性病管理公共卫生服务利用的变化趋势；评价基本公共卫生服务提供机构公共卫生服务提供能力、服务数量和质量；分析干预组健康状况、健康行为和服务利用的公平性；提出完善服务券制度的政策建议。主要结果：（1）实施基本公共卫生服务券没有对于居民基本公共卫生服务利用的提高带来显著影响；干预组比对照组的生活方式和总体健康状况更差，并且健康结局在2008-2013年间变差的趋势更为明显；干预组在慢性病管理服务利用方面的公平性水平较好，但是在慢性病患病方面公平性有所下降；卫生服务提供方的问卷调查结果印证了实施服务券对于乡村医生提供基本公共卫生服务量没有显著影响。乡村医生个人所受到的激励（包括经济收入和培训等）有助于其提供基本公共卫生服务。同时，经济开放程度高的地区的基本公共卫生服务提供量更少。通过对需方和供方的访谈发现，基本公共卫生服务券没有实现预期的效果的主要原因是：未能够形成服务提供机构之间的竞争关系，居民不能按照个人意愿选择服务提供方，服务券的发放也没有能够实现将免费权益直观化的效果，服务券的宣传不充分。因此，导致基本公共卫生服务的提供方和使用方都未能很好利用服务券，实现提高服务利用率和促进健康水平的效果，对于促进人群利用服务公平性的效果也有限。