基于ProModel的医保干预方案政策模拟及风险预测研究

On the basis of comprehensively inspecting and combing the background and present situation of medical insurance system reform，This study takes many course theoretic as to guide, such as institutional economics, science of social security and so on and applies the multi-disciplinary method of institutional approach, Delphi evaluation, Topsis theory, simulation modeling and so on. Concerning the evaluation and risk prediction of reform scheme, and based on the research thoughts and structure which is “the main problem and difficulties analysis- priority interventions target selection- key intervention targets selection- simulation analysis of system model-analogue simulation of intervention scheme- reform strategy and path selection”, this study systematic studies and screens the main problem and difficulties, critical requirements and priority interventions target of medical insurance system reform and explores the reform mode, different intervention program, implementation process and key intervention targets of medical insurance system reform. The study also establishes medical insurance system “Policy simulation experiment hall” by Promodel. This model can be used to restructuring optimize, effect simulates and risk forecast multiple intervention strategies and to provide operational and quantitative research basis for medical insurance system reform.

本研究在系统考察和梳理我国医保制度改革背景及现状的基础上，以制度经济学、社会保障学等学科理论为指导，综合运用制度分析法、Delphi法、Topsis综合评价法、仿真建模等多学科方法，针对我国医保制度改革方案评估及风险预测问题，基于“主要问题与困境分析-优先干预目标筛选-关键干预靶点选择-模拟系统模型分析-干预方案的仿真模拟-改革策略和路径选择”这一基本研究思路和框架，系统研究、筛选医保制度改革的主要问题与困境、关键需求及优先干预目标，并深入分析我国医保制度改革模式、不同干预方案、实施流程及关键干预靶点；在系统研究医保制度政策模拟系统模型架构、关键序参量、运行流程及逻辑关系的基础上，运用ProModel构建医保制度“政策模拟实验厅”，对多种干预策略进行重组优化、效果模拟及风险预测研究，为医保制度改革提供可操作和量化的研究依据。

本研究在系统分析医疗保障制度改革背景及面临的严峻形势基础上，研究了医疗保障制度改革的目标及发展趋势，提出医疗保障制度改革的目标包括：改善公平性、提高效率、促进可持续性、医疗费用控制、保障体系的完善；基于农村居民视角，深入研究我国城乡居民基本医疗保险制度存在的问题，概括为：保障制度因子，监督管理因子，医保制度反应性因子和保障效果因子，按照严重程度排在前三位的问题分别是报销覆盖的内容少、起付线高和封顶线低；运用多阶段分层随机抽样的方法，研究公众对大病医保政策宣传效果的评价，有接近40%的居民认为大病医保政策宣传效果不佳，并且调查居民中认为大病医保政策宣传及时性、全面性和易理解程度较差的人群分别占总人群的35.4%、34.7%和34.0%，居住地在农村、本科及以上学历的居民认为大病医保政策宣传效果较差；运用文献研究法，系统地梳理了当前我国医保制度整合、医保支付方式改革、医保异地报销和大病医保等相关政策的改革策略及改革方案；针对城乡居民医保制度，运用ProModel仿真工具，构建了城乡居民医保制度政策仿真模拟系统；以天津市城乡居民医保制度为例，以实际报销比和基金结余率为观测指标，对不同医保制度整合政策改革方案进行模拟研究，并对城乡居民医保整合改革路径进行分析。.课题组共表学术论文23篇，其中SCI论文2篇；由人民卫生出版社出版专著1部；参加国际、国内学术会议14次，其中，国际会议特邀报告1次，小组（分会场）报告5次，发表会议论文1篇；培养硕士研究生5名（均为在读研究生）；课题组成员1人晋升为副教授，1人进入博士后科研流动站；项目负责人被聘为3个学术组织（机构）的理事或委员，获得4项省部级医疗保障制度改革相关课题研究；课题组与黑龙江省医疗保障中心建立了长期合作研究关系，为医保制度改革提供政策咨询。