慢病延续性照护“医院-社区-家庭”三界面交互促进机制研究及效果评价体系构建

Based on the “Health China” related health policy guidance, this project focuses on the foundation of the existence of the blocking factors in the operation of this mode, with Collaboration theory as the guide, using the Aoki Kurahiko point management mechanism theory as framework, explore the rational function of "hospital" and "community" and "family" in the three dimension linkage continuity nursing model, based on the framework to explore the scientific definition and theoretical explanation of "hospital", "community" and "family" in chronic disease care ability, mode of operation to get rid of barriers, promote chronic disease care in the chain, the information management, the extension, and then explore the chronic disease effective of three dimension (Hospital-Community-Family) linkage continuity nursing model for chronic disease; and evaluation system of interaction mechanism. In order to further improve the three dimension (Hospital-Community-Family) linkage continuity nursing ability for chronic disease c in China. In order to divide nursing technical force quality resources of nursing and community hospital general hospital to bridge the weak, promote the equalization of medical resources the improvement of chronic disease health care outcomes, to develop the country with all-round, full maintenance and safeguard people's health, improve health level, provide scientific reference and theoretical will significantly improve health and health policy for the purpose of the fair.

依据国家“健康中国”相关卫生政策导向，以协同理论为引导，采用青木仓彦管理机制点状均衡理论框架，明确“医院”、“社区”、“家庭”三界面的合理功能定位，从理论上对“医院”、“社区”、“家庭”慢病照护能力进行科学的界定和理论阐释，破除模式运行壁垒，促进慢病照护在关系、信息、管理上的链式延伸，进而探寻合理有效的慢病延续性照护“医院-社区-家庭”三界面交互促进机制并构建效果评价体系。旨在进一步完善我国慢病延续性照护“医院-社区-家庭”三元联动模式，呈现慢病延续性照护各界面、各区域、各链条的运行成效，以达到弥合综合性医院护理优质资源与社区医院护理技术力量薄弱的鸿沟，促进医疗资源利用的均衡性，改善慢病患者健康照护结局，为国家制定以“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平”为宗旨的相关健康政策提供一定的科学参考与理论借鉴。

前期工作与研究发现目前国内外慢病延续性照护模式主要包括医院-社区-家庭联动信息化平台的构建及应用、医联体慢病单病种个案管理模式应用等，通过组建医院及社区医务人员延续服务团队等方式开展慢病延续性护理，但目前存在医院-社区-家庭的联动与管理不足、慢性病居家康复护理开展水平低、医院-社区-家庭联动信息化平台建设不足、慢病单病种延续性护理开展不足等问题。基于此研究开展以下工作：（1）通过质性与量性相结合的研究方法，了解目前国内慢病延续性照护开展内容、开展时间及所遇问题，相关专业人员对提供慢病延续性照护服的意愿，重点关注影响慢病“医院-社区-家庭”三元联动延续性照护的阻滞因素等，此部分结果发现阻滞因素，主要包括人力资源紧缺、工作量大、患者及家属不配合等方面。（2）通过对目前慢病延续性照护存在的阻滞因素分析，构建慢病延续性照护“医院-社区-家庭”三界面交互促进机制，在此基础上运用个案管理模式、“互联网+护理服务”、慢性病患者居家康复和科普教育等多种手段推进慢病延续性照护的开展；（3）构建慢病延续性照护“医院-社区-家庭”三界面交互效果评价体系，并围绕单病种——脑卒中和冠心病PCI术后患者开展相关研究。通过上述三部分的内容，本研究最终形成了慢病延续性照护“医院-社区-家庭”三界面交互促进机制及效果评价体系。.在研究期间，培养／在培6名硕士研究生与3名博士研究生，在国内科技核心期刊上发表学术论文36篇，SCI2篇；申请专利4项；主编学术专著2部；在此课题基础上，获批相关课题4项；荣获科研奖项2项。