“医院-社区-家庭”三元联动的慢病连续照护模式构建与三界面交互机制研究

In China, continuing care for persons with chronic diseases has become the major public health issue. Poor disease outcome and the waste of medical resources will be caused by the block in the chain of chronic diseases care. Based on our previous studies, continuing care enhances the self-efficacy of persons with chronic diseases and delays the trend of the complications. Family caregivers of persons with chronic diseases play the intermediary role in maintaining patients health. Community nurses and patients have urgent needs to construct a three-dimension linkage ("Hospital - Community -Family") model of continuing care. The theories of Systems and Interface Management will be adapted as theoretical framework in this project,incorporating decision analysis and modeling technology. Based on analyzing of problems in chronic disease continuing care, requirements in the chain of chronic diseases care, and referencing CCM to construct a three-dimension linkage ("Hospital - Community -Family") model of continuing care for the target population in China, and establish chronic disease follow-up database. This project will provide theoretical basis and framework to continuing care for persons with chronic diseases, and provide policy suggestions, research clue and direction to chronic disease protection. The purpose of this project is to enhance the life quality of persons with chronic disease, optimize medical resources, and find the positive effects of rare medical resources.

慢病连续照护已成为我国公共卫生领域突出的问题，慢病照护链阻滞会造成疾病转归不良以及医疗资源的浪费。前期工作与研究发现，连续性照护可增强慢病患者的自我效能，延缓并发症发生趋势，慢病家庭照顾者在维护患者健康中发挥中介作用；社区护士、慢病患者对"医院-社区-家庭"联动慢病照护服务有迫切需求。基于此，本研究以系统论、界面管理理论为引导，采用管理机制点状均衡建模技术，在分析我国慢病连续性照护存在问题及慢病链式照护需求的基础上，参照WHO慢病创新照护模式，构建适宜国情的"医院-社区-家庭"三元联动照护模式及探索三界面良好交互机制，建立慢病跟踪随访数据库。为全国慢性病连续性照护的开展提供理论依据和运作框架，为国家慢性病的防护提供政策性建议、研究线索及方向。以期产生慢病患者生活质量提高，医疗资源优化，稀有而不显见卫生保健资源挖掘等良性效应。

前期工作与研究发现，延续性照护对改善慢病患者自我效能，延缓并发症发生发挥重要作用，慢病家庭照顾者在维护患者健康中发挥中介作用；社区护士及慢病患者对“医院-社区-家庭”联动慢病照护服务有迫切需求。基于此，本研究以系统论界面管理理论为引导，引入管理机制点状均衡建模技术，采用质性与量性研究相结合的方法，以“慢病患者、家庭照护者、社区与医院医护人员”为研究目标对象，深入调研“现阶段我国各级医院慢病延续性照护开展现况”、“不同群体对慢病延续性照护的需求及认知水平”、“慢病链式照护过程中存在的阻滞因素”等，以“构建慢病患者医院-社区-家庭三元联动连续性照护模式组织体系”、“确定慢病患者延续性护理模式的基本要素”、“确定各要素之间的函数关系”、“明确医院、社区、家庭三界面之间的交互运行机制”为研究主线，开展本项目研究工作，同时初步构建了“慢病延续性照护运行效果评价指标体系”。并以“脑卒中、糖尿病、慢性肾炎腹膜透析”等单病种为例，实践测评慢病延续性照护模式运行成效。.最终形成了以下几方面的重要研究成果：①在大样本调研的基础上，运用结构方程理论模型技术，构建了医院-社区-家庭的三界面联动照护模式。②构建了慢病延续性照护模式的运行机制并进行了实践验证。③构建了慢病延续性照护运行效果评价指标体系。从而明确“医院”、“社区”、“家庭”三界面的合理功能定位，将医院、社区、家庭三个界面有机融合、上下贯通，达到管理的延续、关系的延续、信息的延续，充分发挥医院、社区、家庭照顾者在慢病患者健康照护中的角色功能，最大效益地改善患者健康照护结局，为国家制定以“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平”为宗旨的相关健康政策提供一定的科学参考与理论借鉴。.在研究期间，培养／在培5名硕士研究生与1名博士研究生，在国内科技核心期刊《中华护理杂志》、《中国护理管理》、《护理学杂志》、《解放军护理杂志》等发表学术论文35篇，SCI1篇；申请专利3项；主编学术专著1部；在此课题基础上，获批相关课题4项；荣获科研奖项2项。