基于病例队列随访设计的流动人口肺结核病人DOTS实施质量改进策略研究

The rapidly increasing number of migrants puts forward new challenges to China tuberculosis prevention and control.As we know, DOTS implementation quality is a bottleneck to affect TB prevention and control among migrants.Hence,this study would focus on DOTS implementation quality among migrant tuberculosis patients.It aims to analyze DOTS implementation quality problems and its root causes based on a case cohort study design ,so as to provide a scientific basis for improving DOTS implementation quality among migrant tuberculosis patients. Based on the research framework of systematic quality improvement methodology,the study would comprehensively use theories and methods from subjects of policy,sociology,statistics and epidemiology,and would be carried out according to qualtiy improvement steps as follows：Firsyly,to establish a migrant tuberculosis patients cohort ,and form a DOTS quality problems pool through methods of carrying out investigation on patients in the cohort at time points which quality problems would easily caused , Fine-Gray partial competing risk model ,Kaplan-Meier,patients follow-up observation,key informants interviews , focus group discussion and literature analysis;Secondly,to diagnose the key quality problems by using AHP method,and then to analyze its root causes by using fish bone diagram method;Finally,to develop migrant-targeted strategies which could effectively solve the practical problems of improving DOTS implementation quality ,so as to improve the effect of tuberculosis control among migrant tuberculosis patients.

流动人口迅速增加给中国结核病控制提出新挑战，DOTS策略实施质量是影响流动人口结核病控制效果核心环节。研究以DOTS实施质量为切入点，基于病例队列设计法对流动人口病人DOTS实施质量主要问题及其根源进行分析，为DOTS实施质量优化提供科学依据。研究以质量改进系统思路为构架，综合运用政策学、社会学、数理统计学、流行病学等多学科理论与方法，以DOTS实施中易出现质量问题的环节为关键节点，通过对建立的病人队列在关键节点的问卷调查及随访观察收集数据，探索性应用Fine-Gray法、Kaplan-Meier 法等模型及方法，结合关键人物访谈、焦点组访谈、文献分析等方法，发现流动人口DOTS实施质量问题并形成问题集；使用层次分析法诊断主要质量问题并论证，通过因果分析图探索其产生根源。研究结果为制定针对性强且能切实解决实际问题的DOTS实施质量优化策略提供依据，其最终目标是提高流动人口结核病控制效果。

多年来，尽管各国采取了积极应对措施以控制结核病，但时至今日，全球结核病负担仍然巨大，是严重危害人类健康的重要公共卫生问题及重大社会问题。流动人口迅速增加给中国结核病控制提出新挑战，DOTS策略实施质量是影响流动人口结核病控制效果核心环节。因此，本研究以DOTS实施质量为切入点，基于病例队列设计法对流动人口病人DOTS实施质量主要问题及其根源进行分析，为DOTS实施质量优化提供科学依据。本次调查共研究了山东省的七个市12个区，共调查1187例结核病患者，其中流动人口579例，户籍人口608例，分别占总样本患者的48.8%和51.22%。.研究发现，573名流动人口结核病人中，治疗过程丢失的有31人，占流动结核病人的5.4%。流动患者按期取药人数为515，占比89.9%，不按时取药主要原因是感觉自己不再需要。流动和户籍患者取药地点都主要集中在结防所，分别占各自的71.90%和70.40%。研究结核患者中按规律服药的结核病患者共有1026例，155例患者未按规律服药，整体服药依从率和漏服率分别为86.88%和13.12%，流动人口规律服药依从率为82.37%，低于户籍人口的91.12%，且流动人口漏服率达到17.63%，显著高于户籍人口的8.88%,差异有统计学意义（P<0.001）。流动患者中漏服药物的主要原因为忘记（50.00%），其次为自己不重视和缺药（46.88%）。流动人口的按期复查人数为498人，占比86.9%，户籍人口的按期复查人数568人，占比93.4%。流动人口的患者中未按时复查的原因主要有经济困难、自己不重视和症状减轻，分别占比4.9%、3.7%和3%。 流动结核病患者和户籍结核病患者中断率分别为11.17%和5.76%，流动患者中断率高于户籍患者，差异具有统计学意义（P<0.01）。流动结核病患者中断治疗的前三位主要原因分别为症状减轻（70.31%）、监督管理不到位（34.38%）和缺药（23.43%）。最终流动肺结核患者治愈446人，治愈率为79.36%；户籍患者治愈524人，治愈率达到90.03%。.在上述发现基础上，结合文献分析结果，提出相关政策建议如下：重视防治结核病的宣传教育；充分发挥基层医生的督导和访视作用；重视流动人口的结核病防治，综合措施促进流动人口管理。