MSW理论指导多粘菌素联合用药对多药耐药鲍曼不动杆菌防耐药突变机制研究

多药耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）近年来常爆发流行，危害极大，目前仅对多粘菌素（colistin）存在较高的敏感性。但依据耐药突变体选择窗（MSW）理论，本课题组前期研究发现colistin血药浓度虽高于MIC但低于防耐药变异浓度（MPC），长期使用必然选择出耐药菌，最终导致无药可医的局面。联合用药成为控制MDR-AB感染、缓解对colistin的耐药选择压力唯一可行方案。本项目拟以联合用药PK/PD参数与MSW理论相关性研究为切入点，在文献调研和预实验基础上，采用体外PK/PD模型、高尔夫球组织笼感染模型，从整体、细胞、分子水平研究联合应用colistin与氟喹诺酮、碳青霉烯和氨基糖苷类抗菌药物的PK/PD参数与MDR-AB进一步耐药突变体发生的相关性，为阐明联合用药缩小或关闭MSW的理论提供可靠数据，为临床联合用药遏制MDR-AB进一步对colistin耐药突变提供新思路和科学依据。

以近期临床收集多药耐药鲍曼不动杆菌为研究对象，通过克隆型分类筛选出代表性试验菌株；基于耐药突变选择窗理论，测定colistin单用药组和联合用药组对鲍曼不动杆菌的联合MIC和防耐药突变浓度，同时构建模拟体内PK/PD模型，综合评价colistin联合其他抗菌药物对MDR-AB的防耐药突变能力。结果显示，73株多药耐药鲍曼不动杆菌泛耐药菌株比例占27.4%，对目前临床常用的头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类和β-内酰胺酶抑制剂类敏感率均不高，但colistin的敏感率非常高，仅有一株表现出耐药，与07年研究数据比较，levofloxacin的耐药率由90.3%下降至36.5%，趋势明显。PFGE将73株菌分为6个克隆型，主要有A型和D型，其中D型菌株对levofloxacin敏感率较高。colistin与levofloxacin联用，联合抑菌分数值对代表性菌株AB19显示低于0.5，对AB34和AB42的值分别为0.6和0.75，接近于0.5，MPC结果显示两药联合后，选择指数(SI)下降了4-8倍。应用HPLC-MS/MS方法构建肉汤中同时测定colistin和levofloxacin浓度方法学，日内日间准确度精密度均满足测定要求。构建蠕动泵模型，模拟半衰期4h，1次/12h，参考临床给药剂量，初始浓度达4.5µg/mL，不同时间点菌落计数显示给药后第一个半衰期即下降至最低，colistin单用药组菌量数量级降至107以下，联用后，AB19细菌生长较单用药组在24h、48h维持在更低的水平，菌量相差1-2倍log10CFU/mL。但AB34和AB42显示两组无明显差别。复测各时间点所取菌株MIC，AB19单用colistin时在48h即有升高，联用levofloxacin后48h未见MIC发生变化。AB34号菌株未筛选出异质性耐药株。AB42联用药时MIC无变化，而多粘菌素E单用时24h即出现了MIC升高的现象。Colistin对鲍曼不动杆菌的敏感率高，作用迅速，但单用药时，易出现异质性耐药菌株选择性扩增的现象。左氧氟沙星对该地区鲍曼不动杆菌的耐药率呈下降趋势，两药体外联合呈现一定的协同疗效，在防耐药突变能力上也有不同程度的加强，但研究结果也表明现有临床给药剂量和方案需要进一步优化，本课题研究提供了丰富的基础数据，为临床应用提供了有价值的参考。