大中型城市公立医院改革的医疗联合体模式理论和实证研究

公立医院改革是新医改的难点、重点，大中型城市公立医院占全部医院的大半壁江山，由此它的改革成败将决定全国医改成败。本项目试图在健康保障理念的指导下，运用机制设计、系统工程、卫生经济学等理论，总结提炼国内外健康管理与保障、医院整合和医疗联合体、社区卫生与高等级医院良性互动、支付体系激励等的合理成份，密切结合大中型城市深化公立医院改革的实践和效果，寻求符合各参与主体长期利益逐步优化、多赢、良性互动的可操作改革模式- - 医疗联合体的动力机制和整体优化机制，以实现大中型城市医疗服务提供的不同层级医疗机构：各就其位、各尽其责、各得其利。旨在充分调动各级医疗机构更好地关注人群健康，充分和恰当运用社区卫生服务和高等级医院的医疗服务，实现符合中国国情、具有中国特色的大中型城市各层级公立医疗服务提供模式的创新，以期医疗服务机构更好地服务于国民的健康保障，为新医改"攻坚克难"和政策初衷落实到位提供决策咨询。

公立医院改革是新医改的难点、重点，大中型城市公立医院占全部医院的大半壁江山，通过整个公立医院体系的重构和优化配置，切实实现卫生重心的下沉，以健康而非医疗为中心，是解决“看病难、看病贵”问题的关键。公立医院改革模式的探索可谓是整个医改的核心，医疗联合体模式是重要模式之一，本项目做的有益探索如下：（1）在大中型城市，利用三级甲等医院的强势辐射能力和影响力，由其牵头，联合二级和一级（亦即社区）医疗机构形成医疗联合体，形成网络服务结构的独立法人实体，辅佐以医疗保险基金支付的预付制尤其是按人头预付制等，令医疗联合体起到原本期待全科医生或社区卫生服务中心起到的“守门人”作用，在医疗联合体内整合资源，构建信息平台，有望实现预防为主，患者梯度上移，医务工作者梯度下移的良好局面，消除患者对社区原本的不信任感，形成原本难以形成的社区卫生与高等级医院良性互动的、各就各位的多赢局面。（2）将当前的自由就医，通过医保支付制度的引导和限制促成其通过医疗联合体来就医，既超越了国际大多采用家庭医生、基层医疗机构等“看门人”的水平，又不受限于仅能从家庭医生或基层医疗机构等开始就诊，民众可以直接获得由医疗联合体作为“看门人”，共享高端专科医生所带来的“超值服务”。医疗联合体模式是医疗服务提供改革的“升级版”。（3）在现有情况下，如果各级医疗机构利益（尤其是产权分属和利益分配机制）不能调和，则根本不可行。只有将组织内不同层级医疗服务供方机构作为一个利益共同体，同时参与联合体的各成员有效合理地回归自己比较优势的岗位发挥效能，科学合理地接诊自己拥有比较优势的病患，而非基于“创收”的驱动，“大小病通吃”，才能保证整个组织整体、长期、根本利益的追求。（4）促成该利益共同体顺利运作的诸多条件中，医保支付制度的配套改革、未雨绸缪、先行先动是重要的突破口和可行抓手。（5）联合体运转存在的问题及隐忧：联合体缺乏必要的调控手段而造成权责不对称、社区卫生服务中心的公共卫生职责难以有效落实；与其它公立医院改革模式相比，联合体以理事会为中心，统一管理，运行更高效。但仍存在制约其“功败垂成”的制约因素，尤其是联合体目前还不具备独立法人资格等。（6）采取“社区首诊制”还是采取“纵向一体化的医疗联合体”来充当医保的“守门人”，配套采取什么样的经济有效分流的方式或组合等支付制度，模式选择仍有待系统论证和设计。