以社区为基础的慢性病患者自我管理模式研究

鉴于当前中国慢性病控制亟待改善的状况，基于患者自我管理、社区卫生服务和网络化信息管理在慢性病控制上的协同作用以及能够相互融合的特点，本研究拟以2型糖尿病为例，通过多学科的合作，以社区可利用资源为基础，在借鉴教练法、行为分阶段改变、疾病阶段性发展等现存的比较成熟的理论和研究实践的基础上，探索以社区医务人员、社区志愿者、同伴教育者综合教练策略为核心的新型社区慢性病患者自我管理模式，同时开发一套相应的网络化信息管理系统，从而满足患者在生理、心理、社会等健康维度的多重需要，提高其健康水平和生活质量，同时减轻社区医务人员工作负担，优化社区医疗资源的合理利用。为评价干预效果，在本研究中包括为期18个月的现场试验研究，拟采用平行对照的试验设计方法，在北京市城区选取3家社区卫生服务中心（或独立站）分别作为干预1组、干预2组和对照组，每组设计样本量为150例，即共450例。

本研究旨在以2型糖尿病为例，初步开发出一套慢性病患者自我管理模式。首先，通过定量和定性相结合的方法，系统研究社区慢性病患者自我管理过程中的影响因素及关键点。不但得到社区诊断的初步结果，而且还了解到目前社区医务人员在患者教育的“量”和“质”方面都存在严重缺失，患者自我管理水平较弱，在生理和心理上均产生了不良影响。影响患者自我管理效果的主要因素包括缺乏专业人员帮助、自己嫌麻烦、经济因素、知识贫乏、缺乏信心和时间因素等。另外，医患关系也是影响患者依从性的重要因素。患者既需要来自医务人员的专业性支持，又需要来自社区志愿者和同伴教育者的社会性支持。此外，还利用定量调查数据构建了患者自我管理通径图，揭示了目前患者自我管理的内在机制，同时也在一定程度上验证了定性调查结论的可靠性。在上述基础之上，已初步开发出一套以社区医务人员-社区志愿者-同伴教育者综合教练策略为核心的社区慢性病患者自我管理模式，但其干预效果如何还有待进一步验证。目前，该模式已经在一项由首都卫生发展科研专项资助的“北京郊县社区健康管理资源开发与整合研究”课题（属于普及推广类项目，项目编号：首发2011-7131-01）中开始进行初步推广；另外，该模式也已在北京大学第三医院第二门诊部的慢病管理门诊中进行推广实施，目前已管理各种慢性病患者1137例。