基于医疗支出SD建模的老年医疗保障制度优化研究

China has moved rapidly toward on aging society. With the aging of population and increasing demands of health, the health expenditure of the elderly is increasing, and elders medical insurance is also increasingly facing the problem of insufficient funds. Research methods and theories include integrated theory of grey correlation analysis, modeling technique of system dynamics and actuarial principle for Social insurance . The research aims to focus on the behavior characteristics of organizations in medical care expenditure system of the elderly, define the influential factors and mechanism, analyze the abnormal development tendency of medical care expenditure, propose strategies for harmonious development of health care, and provide scientific basis for further health system reform. In the study, a quantitative decision and control framework is established, which can illustrate relationship and mechanism between the aging direction and the balance of the basic medical insurance fund. The study summarizes several suggestions on how to keep the basic medical insurance fund in balance and alleviate the economic burden of the elderly. So as to provide a basis for the evidence-informed policy making in resolving medical insurance problems for the elderly people in the process of aging population in China. It is advantageous to guarantee the health needs of the elderly and help realize the target of establishing a well-off society and constructing a harmonious socialist society.

随着人口老龄化及医疗需求的增长，老年人医疗支出日益上涨，医疗保障压力也日益凸显。亟待明确联动机制协调快速增长的老年医疗支出与医疗保障系统的可持续发展问题。在前期明晰老年人医疗支出发展特点，发现医疗支出与医疗保障系统具有相互作用的的基础上，本研究运用灰色关联分析、系统动力学、社会保险精算学等理论和方法，利用老年人群时间序列统计资料和医疗支出微观调研数据，建立多种因素作用下的老年人医疗支出发展模型，预测老年人医疗支出的未来发展；分析老年人医疗支出增长对医疗保障系统的影响，以及医疗保障制度对老年医疗支出的作用，建立老年人医疗支出和医疗保障系统间的量化联系；基于老年医疗支出模型进行政策干预仿真，筛选老年医疗保障制度优化策略。通过项目研究，提出应对人口老龄化完善医疗保障体系的思路和方案，以期为我国医疗卫生与社会保障部门政策制定者切实保障老年人的基本医疗服务需求以及医疗保障体系的稳定发展提供循证依据。

我国老龄化趋势严峻，其带来的医疗费用快速增长、医保支付压力增大问题日益突出。本项目通过对老龄化背景下影响医疗费用与医保支付能力的因素进行研究，构建老年人医疗支出与医疗保险系统动力学模型，预测系统行为趋势，模拟分析干预策略对系统行为的影响，为缓解个人医疗负担，确保医保基金平衡发展提供策略依据。首先，基于Grossman理论、社会生态系统理论以及四部模型法分析了老年人医疗支出及其影响因素，并测算老年人医疗服务的条件期望费用和非条件期望费用。CLHLS调查数据显示，低、中、高医疗费用水平者分别占53.90%、16.78%和29.32%。老年人医疗支出主要受个体特征、个体行为、人际层次、社区层次和政策层次影响，老年人门诊服务的条件期望费用和非条件期望费用分别为1931.24元和1493.33元，住院服务的条件期望费用和非条件期望费用分别为8331.22元和2937.25元。其次，分析了医保对老年人健康需求及医疗费用的影响。参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及商业医疗保险老年人的比例分别是6.22%、15.92%、70.47%和0.68%。线性回归模型分析发现不同医疗保险和不同医疗保险作为主要支付方式对老年人医疗费用影响不同,参加新型农村合作医疗保险能降低老年人的医疗负担。第三，通过文献分析法、系统分析法确定医疗保险系统主体为政府、医保部门、参保人群、医疗机构。根据研究目的与实际系统运行的情况，将系统分为医保基金收入子系统、医保基金支出子系统，从而进行系统反馈回路分析。第四，依据系统动力学方法构建系统模型并进行仿真模拟。医保收支与医疗支出趋势预测显示，城镇基本医保基金收入与支出呈逐年增长趋势，2020年后医保基金支出增长超过收入部分，且随着年份的增加，超出越明显，医保基金结余随之也逐年减少，至2025年达-239.6亿元，个人支付医疗费用为3620.0元。最后，明确构建的SD模型可客观模拟系统的结构与行为规律，可用于医疗保险费用的预测与政策干预。研究认为提高社区门诊和住院比例、提高政府对城镇居民医疗保险的筹资标准、人口赡养比、离退休人口缴纳医疗保险费可有效降低个人的医疗费用负担，促进医疗保险系统的可持续发展。