基于农村医疗保障制度的老年居民慢性病管理模式研究

Chronic diseases are the leading causes of both death and the burden of disease in China. The aging of population is the main reason that keeps the prevalence rates of chronic diseases on a rise. The aging of population is more serious in rural China with heavy chronic disease burden among the elderly. Chronic .disease management (CDM) has been proved to be effective in improving health status of individuals with chronic diseases and reducing medical expenses.Currently, the question "how can CDM be adopted sucessfully by social health insurance" has been a hot point for research. This research takes the social health insurance in rural China(e.g.,New Cooperative Medical Scheme,NCMS) as the breakthrough point, focuses on the process of CDM, and advances a CDM theory of social health insurance for elderly in rural China. Based on the previous studies on NCMS compensation rates for outpatients and inpatients with chronic diseases, this research will develop a feasible CDM model of social health insurance for rural elderly by analysing the cost of CDM services which cover from prevention to disease manangement,setting a reasonable proportion for cost allocation, separating the CDM services into segments, and establishing compensation standards for every CDM service segment provided by rural health care sysytem.The reults of this research will provide new train of thought, new theory, and new methods for the future reform of social health insurance and health care system in China.

慢性病是我国城乡居民首要死因和疾病负担主要来源，人口老龄化是慢性病患病率持续上升的主要原因。我国农村人口老龄化程度严重，老年居民慢性病负担突出。慢性病管理作为一种有效改善慢性病患者健康状况、降低医疗费用的手段,如何将慢性病管理成功地纳入社会医疗保障/保险制度是当前全球社会医疗保障/保险领域的研究热点。本研究以农村医疗保障制度（如,新农合）为切入点，着眼于老年居民慢性病管理过程，提出并论证基于我国农村医疗保障制度的老年居民慢性病管理理论。在既往研究对慢性病门诊/住院费用实行病种管理的基础上，本研究通过进一步量化新农合慢性病管理指标（如测算涵盖预防和疾病管理全部慢性病管理服务的成本并确定各方成本分摊比例，细化慢性病管理服务内容、分段测算并确定新农合对卫生机构的补偿标准等）构建我国农村老年居民慢性病管理模式。本研究结果将为我国城乡医疗保障制度和卫生服务体系改革提供了新思路、新理论、新方法。

慢性病是我国城乡居民首要死因和疾病负担主要来源。人口老龄化是慢性病患病率持续上升的主要原因。我国农村人口老龄化程度严重，老年居民慢性病负担突出。慢性病与贫困的恶性循环，使农村老年居民极易陷入“因病致贫、因病返贫”的困境。作为我国农村地区主体医疗保障制度，新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）能否有效控制慢性病的蔓延趋势、减轻农村老年慢性病患者的疾病经济负担、提高慢性病患者的健康水平，将是新农合能否在农村地区取得可持续性发展先机的关键。慢性病管理是一种可以有效改善慢性病患者健康状况、降低医疗费用的重要手段，如何将慢性病管理成功地纳入医疗保障制度是当前全球医疗保障领域的研究热点。鉴于慢性病管理的卓越成效，备受慢性病困扰的欧洲国家率先在本世纪初开展基于医疗保障制度的慢性病管理实践，并取得了良好的健康效果。但是，目前全球普遍缺乏基于医疗保障制度慢性病管理模式的相关理论，这使得医疗保障制度参与慢性病管理模式构建没有理论支撑，极大地延缓了全球基于医疗保障制度慢性病管理模式的发展进程。同时，由于缺乏适合我国国情的基于医疗保障制度慢性病管理模式相关理论的指导，我国农村地区慢性病管理现处在多部门多管齐下、条块分割的管理格局下，慢性病管理效果不尽如人意。本研究在系统性总结国内外慢性病健康行为理论、慢性病管理理论等相关文献的基础上，从理论上明确了医疗保障机构在慢性病管理中的重要地位和作用，结合我国农村实际，阐明了新农合积极介入慢性病管理的理论上的必要性和可行性。同时，本研究采用结构—过程—结果模型系统性分析了以德、法、英三国为代表的典型国家基于医疗保障制度的慢性病管理相关实践。此外，结合实证研究结果，本研究剖析了我国农村医疗卫生资源的效率配置现状及存在的问题，分析了农村居民对当前新农合慢性病管理的满意度以及老年参合居民的慢性病患病、防治现况，探索了当前新农合慢性病管理的服务人群、服务需求和利用、服务内容和方式等特征，并从新农合经济补偿能力、参合人口年龄结构、基层卫生人力、多部门合作等多角度阐述了构建基于农村医疗保障制度的老年居民慢性病管理模式对于建设现代医疗保障制度的重要意义。最后，结合我国国情，本研究提出了我国基于农村医疗保障制度的老年居民慢性病管理模式构建的基本原则、条件和理论框架。