商业保险公司经营社会医疗保险的实证研究：以新型农村合作医疗制度为例

背景：商业保险公司经营新农合业务是卫生改革中的新现象，政府提出要积极稳妥地探索，但国内外学术证据明显不足。进行实证研究，避免公共决策失误带来的社会福利损失，具有重要意义。目的和内容：1）依据寻租理论和"经济人"假设，研究商业保险公司经营新农合、政府将新农合业务托付给保险公司的原因及动机、判断是否存在"寻租"现象。2）按照福利经济学理论，分析商业保险公司经营新农合的合理性；判断委托商业保险公司经营新农合业务是否符合公共支出范畴；对政府与商业保险公司经营新农合两种模式进行经办能力比较及经济学评价；分析商业保险公司经营新农合业务的可持续性、研究推广模式及配套政策。方法：在国家指定的4个试点省研究，每省选择保险公司经营新农合的3个县和政府经营新农合的2个县；运用理论分析、国际经验考察、利益相关者访谈、不同模式的成本收益分析等方法。研究基础：课题成员的多学科背景和丰富经验，能保证课题的完成。

1.背景.近年来政府大力鼓励商业保险公司参与社会医疗保险的经办，话题已在实践和理论上成为热点。从我国实践看，一些新现象，一旦出现，往往会迅速蔓延，如果对其性质判断不清，容易带来很大的社会福利损失。目前国内的相关研究，尚不足以提供科学的政策决策依据。.2.主要内容及发现.商业保险公司参与新农合业务的原因有：延续政企合作、商业医疗保险与社会医疗保险的互补性、市场竞争的需求、公司内部政治要求和企业发展战略的需求。政府将新农合业务委托给商业保险公司的主要原因有预算不足、编制缺乏、缺少经验、政府公信力不足及历史做法沿承等。.根据新公共管理理论中的交易费用、委托代理和公共选择理论，分析了德国和荷兰医疗保险的历史发展、经办、筹资、医疗服务提供和监管，指出了新公共管理的核心思想——重视市场因素的应用。中国将保险公司引入基本医疗保险的做法与国外比，最大区别是缺乏竞争，缺乏市场机制来制约委托关系，同时在机制设计上存在不合理的地方。部分交易成本从公共部门转嫁给了私人部门。.利用商业保险公司参与新农合业务最广泛的江苏省和河南省2009-2012年所有区县的新农合数据，按照1个商业保险公司经办区/县与2个社会经济发展水平类似的政府办新农合区/县相匹配的原则，分成商业保险公司经办（下称“商保模式”）和政府经办两组，然后分省逐年对比。发现：.因为有经办新农合的委托费用，商保模式下政府的经费投入更多。因为商保模式下，政府的新农合系统仍然存在，商业保险公司经办模式的工作人员更多（政府、医院和公司人员）。.商保模式下，筹资标准高、住院实际补偿比例低，基金结余较高，可能与商业保险对报销的审核更为严格及合管办人员将具体经办工作交出后有更多的时间和精力监管有关。.不同地区的商保模式下，住院服务利用和资金流向结构并不相同，可能反映了不同保险公司的经办能力有差异。.3.结论.我国商业保险公司参与经办新农合的程度较浅，新农合基金管理的政策规定限制了商业保险公司参与的规模和水平。目前新农合基金纳入财政专户实行收支两条线管理，基金的盈余只能留在专户内，所以保险公司经办的获益仅是签约费用，与盈亏无关；商业保险公司不开发产品，不能涉及资金的投资运营，参与新农合还仅限于经办业务，不足以有效激励。.4.科学意义.是新公共管理理论在中国实践下的发展与应用，指出了中国相关政策实践虽然外表看起来是新的，但内在本质还是旧的。