新型农村合作医疗基金风险管理与风险预警机制研究——以新疆为例

New Rural Cooperative Medical System (NCMS) is a basic medical insurance of Chinese rural area. And fund security is the running basis of NCMS. It is very important to realize and evaluate fund risks and to build fund risk early-warning mechanism of NCMS's development. Based on Risk Management Theory, knowing operation status and problems of NCMS, the research will analyze fund risks and sequence from enviroment, financing, payment, finance management and management risk based on residents, medical suppliers, management department of NCMS and government.Then, constructing fund risk management model to analyze premiums receivable, underwriting capacity and credit risk of NCMS, and to evaluate the possibility and lost rate of fund risk. Constructing fund risk early-warning model to monitos and predict fund risk of NCMS timely, and putting forward the policy measures of NCMS fund risk management. And all of these could provide the basis for sustainable development of NCMS and stability of society.

新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度，基金的安全是新农合制度有效运行的基础，对新农合基金风险进行识别和评价，并建立新农合基金风险预警机制，对于促进新农合的可持续发展具有重要的意义。本研究依据风险管理理论，在充分了解新农合运行状况及存在问题的基础上，从居民、医疗服务供方、新农合管理机构、政府的角度，从环境风险、筹资风险、支付风险、财务风险、管理风险等方面对新农合基金面临的风险进行分析和排序；通过构建基金风险管理模型，对新农合基金应收保费、承保能力和信用风险进行分析，评估风险发生的可能性及损失程度；通过构建基金风险综合预警机制，对新农合基金风险进行实时动态监控和预警，并探讨规避和防控新农合基金风险的政策措施，为促进新农合制度的健康可持续发展，维护社会稳定提供依据。

基金安全是新农合制度有效运行的基础，对新农合基金风险进行识别和评价并建立基金风险预警机制，对促进新农合的可持续发展具有重要的意义。.对2009～2015年新农合运行数据的分析显示，3个县（市）新农合制度运行平稳，但基金累计结余率逐年降低，2015年C县基金结余支付能力为-4.66%，基金超支。采用德尔菲专家咨询法构建了包括环境风险、制度风险、基金筹集风险、基金支付风险、管理风险5个一级指标和30个二级指标的新农合基金风险管理指标体系并确定了指标的风险权重。根据风险综合排序确定了基金支付风险、制度风险和管理风险为前3个高风险一级指标，区域外住院的比例、次均住院费用、区域外住院补偿金额占住院补偿总额比例等前10个高风险二级指标。.对新农合基金风险评估的结果显示2010～2015年样本县（市）基金风险综合评价均为“一般风险”，B县各类因素的风险评价为“一般风险”或“较低风险”；A市、C县的基金支出风险多为“较高风险”，2012～2015年两地的基金管理风险多为“较高风险”。.筛选出个人缴费金额占农民年人均纯收入比例、次均住院费用、住院补偿金额占基金支出总额比例、新农合受益率、60岁以上老年人口比例等指标，以基金结余支付能力为因变量分别建立样本县（市）新农合基金预警模型，模型精度均在95%以上。同时建立了基金风险预警机制并确定了风险评价标准，设置了新农合基金风险警度，设定了警限和警区。预测结果显示2016、2017年样本县（市）及全疆新农合基金均超支，属于重警警度。.本研究发现，新疆新农合基金风险主要来自于支付风险及管理风险，尤其是区域外就诊比例、医疗费用、参合人员住院率、个人筹资金额等指标对基金风险影响较大。各地应着重在合理控制基金支出、加强基金管理等环节采取措施。本研究结果为维护新农合基金安全，促进新农合制度的可持续发展提供了依据。