基于分级管理的社区高血压高危人群筛查工具的研制和效果评价

The number of people with hypertension has increased year by year, bringing about considerable disease and economic burden, which has become a major public health problem affecting people’s health. It is important to screen and manage the high-risk groups of hypertension as early and effectively as possible so as to suppress the excessive growth of the hypertension patients. However, such service in the community in China has not been well carried out. The key reason is lacking of the screening tool and management guideline from a perspective pyramid of care, which has been addressed by both the literature and practical experience.. Our study will be implemented by the view of pyramid of care and evidence-based policy making. Firstly, screening items and cut-off point will be identified and the screening questionnaire with classification of risks will be designed by using the methods of risk analysis, analytic hierarchy process and screening test evaluation. Secondly, based on the theory of project management the business process management, and the integration of the existing technologies, an entire-process management guideline will be developed concentrating on the links of "target- task - process- measures - methods". After then, a community-based intervention study will be carried out by formulating an intervention planning and the effects of the process and outcome of the intervention will be evaluated, which could help to optimize the screening questionnaire and management guideline. Finally, the community-based screening tool, management guideline and operational instruction for the high-risk groups of hypertension will be summarized, which will provide technical support for reducing the risk of the high-risk groups and decreasing the incidence of hypertension.

我国高血压的患病人数呈逐年上升趋势，带来的疾病/经济负担巨大，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。尽早发现并有效管理高危人群，是遏制高血压患病过快上升的重要手段。然而，目前社区高血压高危人群筛查与管理“流于形式”，研究和实践均提示：关键在于缺乏从分级管理视角出发的筛查工具和管理规范。.本研究遵循Triangle分级管理和循循证决策原则，一是运用相对危险度分析、层次分析法、筛查试验评价等方法，明确筛查条目和分级界值，改良并研制基于危险程度分级的高危人群筛查评分表；二是借鉴项目管理、业务流程管理理念，集成已有单项技术，围绕“目标-任务-流程-措施-方法”的思路，研制全流程的高危人群管理规范；三是拟定干预方案，开展社区干预研究，对干预过程和结果进行评价，并完善优化关键技术。最终形成一套可推广的社区高血压高危人群的筛查工具、管理规范和操作指南，为降低高危人群发病风险、减少高血压发病提供技术支撑。

我国高血压患病率逐年上升，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。尽早发现并有效管理高危人群，是遏制高血压患病过快上升的重要手段。然而，目前社区高血压高危人群筛查与管理“流于形式”，研究和实践均提示：关键在于缺乏适宜的筛查工具和管理规范。.本研究的主要进展如下：（1）形成高血压防控危险因素清单。运用边界分析法，结合5种途径以及专家论证，明确了117个危险因素并形成清单。利用健康社会决定因素模型，将危险因素归并为社会地位、物质环境、社会支持网络、社会心理因素、行为因素、生物因素以及卫生服务提供等七类。结合提及率和专家排序构建重要性指数，重要性列前十的危险因素分别为BMI、年龄、吸烟、食盐摄入量、饮酒、高血压家族史、高脂血症、性别、规律运动时间、糖尿病（血糖升高）。（2）构建高危人群筛查评分表。利用2013年上海慢性病危险因素调查数据，借鉴糖尿病筛查评分表的研制思路，纳入的危险因素包括年龄（≥60岁）、BMI（≥24kg/m2）、糖尿病、高血压家族史、血脂异常及腹型肥胖。ROC曲线面积为0.814（95%CI，0.792-0.836），筛查评分表≥6分为临界值，灵敏度、特异度分别为79.6%、66.4%。（3）研制高危人群管理规范。运用边界分析、焦点组访谈等，明确了管理规范的7个要素，分别是管理目标、管理主体、管理客体、管理方法和内容、管理时间和频次、管理评估、管理流程。围绕7个要素，遴选各要素具体内容，例如管理方法包括健康教育、同伴教育、自我管理、创造健康环境和随访管理五类。（4）拟定干预方案，开展社区干预。依据5W1H分析法，确定干预方案包括干预目标、干预人员和干预对象、干预内容和方式、干预频次、干预流程、干预评估等6个要素。为期1年的社区干预各项活动开展良好，高危人群随访率99%以上，随访表信息填写完整率97%以上，健康自测表信息填写完整率75.9%。（5）评估社区干预效果。双重差分结果表明：采用管理规范干预1年后，干预组高血压发生率为2.3%，对照组为10.6%，干预组发生高血压的可能性比对照组低80%（P＜0.05）。干预对象的知信行均有不同程度提升，干预组形成“不吸烟/偶尔吸烟”和“测量血压频率≥1次/季度”行为的可能性高于对照组（P＜0.05）。.研究结果为及时发现和有效管好高血压高危人群提供了技术支撑，并在上海嘉定、长宁等区应用，取得了一定实践成效。