严重精神障碍患者社区康复服务利用累积交换决策模型及干预策略研究

Providing appropriate mental health rehabilitation services to patients with severe mental disorders matters not only patient health status or family stability, but also the safety of the whole society. Besides the absolute scarcity of community-based rehabilitation (CBR) resources, the low utilization of the current insufficient CBR resources is the other severe problem. Neither providers nor scholars have systematically analyzed the determinants and their influencing mechanisms of one’s decision making regarding the service utilization, which has resulted in a mismatch between need and provision. The proposed study will employ the Social Exchange Theory as the analytical framework, under which we systematically capture all factors associated with the decision to use CBR services; apply Interpretive Structural Modeling method to analyze the logic relationships between factors in different dimensions, at different levels and with different impact forces, based on which develop the Cumulative-Exchange Model of family’s integrated decision making regarding the utilization of CBR services; accordingly identify and multidimensionally evaluate the intervenable factors, and therefore, design the promotion strategy set for the utilization of CBR services. The study, one the one hand, aims to provide the research on systematically understanding the determinants and their influencing mechanisms of one’s decision making with new ideas and approaches, and deepen the understanding of families’ needs and the patterns of their decision making. On the other hand, this may help policymakers choose optimal strategies taking into consideration cost-and-effectiveness, and therefore, improve the utilization rate, promote patient recovery, enhance the sense of acquisition of vulnerable families and fuel the further development of CBR in China.

为严重精神障碍患者提供适宜的社区康复服务关乎患者健康、家庭稳定、社会公平与安全。当前我国面临社区精神康复资源总体稀缺与需方服务利用度低的双重困境，无论是服务供方还是学者都未曾系统分析和掌握需方在服务利用决策中的影响因素及作用机制，由此导致供与需的不匹配。本研究以社会交换理论为指导，以嵌入性为视角，全面捕捉需方服务利用决策的影响因素；运用解释结构模型系统揭示不同维度、层次、向度因素间的相互作用机制，构建患者服务利用的累积交换决策模型；通过多维分析可控因素及潜在干预策略，设计促进社区康复服务利用的策略集。本研究不仅可为系统分析和掌握需方决策的影响因素及作用机制提供新的视角，还能帮助管供方在综合考虑成本-收益基础上，选择最优干预策略，提高患者对社区精神康复资源的有效利用、促进患者康复、增加弱势家庭的获得感，最终推动社区精神康复体系的良性发展。

为严重精神障碍患者群体提供充足、适宜的服务以促进其康复，对维护其家庭稳定与社会的公平与安全意义重大。自社区躯体康复服务纳入基本公共卫生服务项目以来，患者家庭服务利用度低、服务依从性差问题一直未得到有效解决。中国社区情境下，面对社区免费提供的康复服务时患者家庭利用决策的影响因素，及其间相互作用机制尚待深入研究。本研究以“影响因素识别→决策模型构建→干预策略设计”的研究思路展开。首先，通过文献研究和半结构式深入访谈，识别了18个患者家庭社区康复服务利用的影响因素，将其初步归类为三个组别：机构信任相关因素、服务知晓相关因素，以及感知医疗服务需要相关因素。其次，针对所识别的影响因素，通过基于专家咨询的解释结构模型构建因素间相互作用关系，形成服务利用决策的理论模型。在此基础上，通过基于问卷调查的结构方程模型验证并优化理论模型。研究证实了机构信任程度(β=0.094, 95% CI:0.055, 0.131)、服务知晓(β=0.714, 95% CI: 0.674, 0.753)，及感知医疗服务需要(β=0.024, 95% CI: -0.002, 0.050)均为服务利用的直接影响因素。机构信任受补助类型、感知初级卫生保健质量、社会支持、病耻感影响，且社会支持与病耻感间显著负相关。除通过机构的信任外，社会支持与病耻感也通过感知求助需要影响服务利用；补助类型还通过服务知晓影响服务利用。研究结果帮助在中国社区情境下更深入地理解来自不同维度、层次、向度的影响因素间的作用关系。基于此，通过典型案例分析，从人员能力培训、多主体参与、患者家庭健康教育和社会宣传四个方面提出服务利用促进策略。鉴于研究发现当前我国严重精神障碍患者的家庭照护者多为其父母，承受沉重的心理负担，研究利用公开数据，探索社会参与、互联网使用等两类具有较高可获得性、可负担性的社区干预手段和中老年人心理健康间的关系。研究发现这两类干预手段与较高的心理健康水平正相关，但具体关系随社会参与/互联网使用的类型及受访者的居住地不同而有差异。该结果为因地制宜地设计有针对性的干预措施提供参考。