合约视角下农村住院分娩支付制度的选择与优化研究

孕产妇死亡和婴儿死亡是衡量一个国家和地区卫生事业发展的核心指标，而住院分娩是降低孕产妇和婴儿死亡的重要举措。本研究试图以中国新一轮卫生体制改革的目标和任务为基本出发点，以合约理论为基础深入研究农村住院分娩支付制度的作用机制。并在此基础上分析住院分娩服务组织内部对外部支付制度的反应，以及组织内部结构制度与外部支付制度对服务绩效及受益归属的影响，进而归纳外部支付制度通过医疗机构作用于医生，最终影响服务效果和人群受益的实质路径和机制。本研究在二手资料分析的基础上，采用定性与定量相结合的实证研究方法，一方面在多项分散而密切联系的政策中勾勒出"结构性"合约，另一方面结合卫生组织的内部管理分析支付制度变革带来的"连锁反应"。为深化支付制度改革提高公共财政效率、完善妇幼卫生服务提供政策参考。

背景：中国在提高妇幼健康水平方面取得了显著成效，但其在城乡间仍有明显差距。住院分娩是促进妇幼健康的关键举措，为进一步改善贫困农村地区妇女儿童健康，2009年1月卫生部、财政部印发了《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》，利用中央财政专项补助经费，在全国实施促进农村孕产妇住院分娩的政策。那么，该补助政策效果如何？要想使政府投入获得最大的服务产出，需要建立何种补偿机制和支付方式？各省在实施补助政策时对不同的支付方式进行探索，除了传统的按项目付费外，还有按人头付费和单病种付费。本研究在此背景下展开。.方法：采取定性与定量相结合的方法。定性研究是对文献和政策文件进行系统梳理和分析。定量调查是在补助政策实施的两年后进行（2010年12月-2011年2月），根据各省现行的4种住院分娩支付方式随机抽取了4省的4县进行机构和入户调查，在机构收集了五年内住院分娩病例及费用信息3294例，入户收集了五年内农村孕产妇的6204次分娩及个人信息，并采用双重差分分析法对补助政策中不同的支付方式改革的效果进行评价。.主要结果与结论：1.补助政策实施后，住院分娩率由实施前的65.9%上升到89.5%；每例分娩补助金额由实施前的207.7元提高到642.9元；两项指标的公平性也显著提高。2.比较四种支付方式，产妇受益公平性最高、控制分娩费用力度最大的都是带剖宫产评审的单病种付费，而控制剖宫产率效果最好的是按人头付费，因此支付方式的选择要考虑政策的核心目标。3.不同的支付方式对产科医生行为产生差异化影响；医院内部管理在支付方式影响医生行为的过程中发挥传导作用；同一支付方式下，不同类型医疗机构可能因其内部管理设定不同，使医生产生不同的行为表现。4.不同支付方式交易成本不同，对其选择应考虑医保机构的管理能力；测算能力较强的可优选按人头付费，监管能力较强的可优选单病种付费。5.不论采取何种支付方式，顺产在缩短住院天数、控制分娩费用和促进医生合理用药方面对支付方式的反应力度均比剖宫产大，因此在支付制度设计时，应纳入鼓励医院和医生降低剖宫产率的激励机制。.科学与政策意义：探索了支付制度通过医院内部管理影响医生行为的机制，为住院分娩服务支付方式的选择和医院内部管理的调整提供了证据和思路。.成果：发表三篇文章；在三次国际学术会议做报告；培养了一名博士、一名硕士和一名博士后；获得两项其他基金资助。