社区视角下脑卒中高危目标人群多层次特征识别及整合干预研究

Apoplexy is a kind of chronic disease which can easily lead to death and deformity. Currently there are many problems existed in the early detection and intervention of apoplexy in the community, such as inaccurate target population and a single intervention. Therefore the effect of intervention is not good. This research plans to set up the multilevel feature identification index at community-family-individual level, in order to improve the discrimination of high risk group. Meanwhile, based on the multilevel features, this study will build integrated intervention tactics aimed to improve intervention effect. By using questionnaire, interview, structure equation model, qualitative and quantitative analysis, this research focuses on the multilevel characteristics and integrated intervention strategies of high risk groups in community. The main research contents include: 1) find out the key factors for apoplexy from different level; 2) clarify the influencing effects and adjusted mechanism of key factors at different level on individual risk factors; 2) clarify the key influencing factors for apoplexy rehabilitation; 3) build up the identification indicators for high-risk group; 4) propose the multilevel intervention strategies and evaluate the effects. The research objectives are to improve the intervention effectiveness and promote the efficient utilization of medical resources. This research satisfies the requirements of both theory and practice. Moreover, it not only enriches the theoretic framework of chronic disease management, but also provides the theoretic and practical evidence for apoplexy preventive intervention and rehabilitation.

脑卒中是一种易致死致残影响人口质量的常见慢性病。当前社区对脑卒中的早期发现和干预主要存在人群定位不准确和干预方式单一的问题，因此干预效果不佳。本研究拟通过建立社区-家庭-个体多层次特征识别指标提高高危人群识别率，同时基于多层次特征构建整合干预策略提高干预效果。本研究将采用问卷访谈、内容分析等定性研究方法，结合多层统计、结构方程等定量研究方法，针对社区脑卒中高危人群的分层特征及干预策略进行研究。研究内容包括：1）从社区-家庭-个体多个层次梳理脑卒中患病的关键因素；2）明确不同层次特征对脑卒中个体危险因素的调节机制及影响效应；3）建立脑卒中目标高危人群识别指标；4）基于ICCC慢病管理框架提出针对性的脑卒中多层整合干预管理策略并验证其有效性。研究目的是改善脑卒中预防干预有效性、提高医疗资源使用效率。本研究契合理论与实践需求，不仅丰富拓展慢病管理理论，也为社区脑卒中管理提供一定的理论和实践依据。

脑卒中是一种易致死致残影响人口质量的常见慢性病。当前社区对脑卒中的早期发现和干预主要存在人群定位不准确和干预方式单一的问题，因此干预效果不佳。本项目基于社群理论，社区慢性病创新照护理论，和采用潜变量结构方程模型、因子分析法和多层次离散选择模型研究脑卒中患病的多层次危险因素及交互影响机制，构建社区-家庭-个体多层次特征指标，并基于多层次特征实施整合性干预并进行效果评价。目的在于降低脑卒中的患病率，提高脑卒中突发时的急救率，降低致死致残率。研究取得以下成果：. （1）脑卒中危险因素除受到个体层面危险因素影响外，还受到家庭成员间的相互影响，及社区层面环境、医疗资源配置等方面的影响和调节。因此，基于社群理论，采用多层次逻辑模型较好的从多层面挖掘影响脑卒中的危险因素及各层面因素的相互影响效应。. （2）基于脑卒中高危人群特征体系和社区慢性病照护框架，构建具有可实施性的整合干预策略。1）社区层面干预策略：提高社区内医疗机构服务质量，引导居民合理就医，提高医疗服务利用率。构建医护人员脑卒中急救胜任力模型，提高脑卒中急救效力，使患者获得及时救治的同时，也提高医疗资源使用效率；2）家庭层面干预策略：对家庭生活习惯及健康生活方式进行干预，使家庭成员间产生互动效果，从而获得更高的干预效率；3）个体层面干预策略：根据不同的人群特征，制定针对性的脑卒中干预内容。.（3）建立系统完善的脑卒中健康素养干预内容，主要包括：1）如何有效避免脑卒中相关危险因素；2）脑卒中突发时的症状识别；3）脑卒中就医方式选择；4）脑卒中地图及卒中绿色通道利用；5）脑卒中急救的主要治疗方法及可能风险；6）康复期功能锻炼、心理干预及如何防止脑卒中复发。.（4）基于社区脑卒中整合干预管理实践所取得的成果及经验，将其进行修正后应用到社区其它类型慢性病的管理实践中。