煤矿“险兆事件”致因机理与“组合干预”策略研究

Any accident has symptoms before it happens. Lack of clear understanding of accident mechanism, identification of near miss, and pre-control are the main reasons of failing to control the coal mine accidents effectively. The study on causal mechanism of near miss in coal mine and combined intervention strategies is an important and practical mean to improve reliability of safety guarantee. Based on the research of accidents due to human factor, hazard source and other relevant outcomes of predecessors and our group, according to the characteristics and needs of coal mine, the study will use the semi-structured interview and technology of content analysis to define the concept of near miss in coal mine. And it will use the accident causation theory and analyze the cases at home and abroad to identify the influenced factors of near miss in coal mine. Then it will filter the main factors by using the gray correlation analysis and questionnaire methods. The study puts forward the hypothesis on the main factors that influence the mechanism and uses the scale investigation to verify and build the mechanism model to reveal the causal mechanism. Based on the causal mechanism it proposes the combined intervention strategies and designs the management model of coal mine safety and implements in the specific coal to verify. This study builds the intervene management mode to control the major accidents in coal mine by clarifying the causal mechanism which provides new ideas and methods on enhancing the reliability of safety production in coal mines.

任何事故发生前都有征兆。事故机理不清、欠缺险兆事件辨识和预控是未能有效控制煤矿事故的根本原因。开展煤矿险兆事件致因机理与组合干预策略研究是提高煤矿生产安全保障可靠性重要而实用的手段。基于前人及本课题组前期的人因事故、危险源等相关成果，针对煤矿特点和需要，采用半结构访谈法、内容分析技术界定煤矿险兆事件概念；通过事故致因理论及国内外重大煤矿事故案例分析，辨识煤矿险兆事件的影响因素，运用灰色关联分析、问卷调查等方法，筛选主要影响因素；对主要影响因素作用机制提出假设，运用量表调查等进行验证，构建机理模型，最终揭示煤矿险兆事件致因机理；在致因机理模型的基础上提出组合干预对策，进而设计基于险兆事件的煤矿安全管理模式，并在具体煤矿实施验证。本研究通过阐明险兆事件致因机理，建立险兆事件组合干预管理模式来控制煤矿重大事故，为进一步提升煤矿高可靠性安全保障提供新的思路和方法。

任何事故发生必有险兆。本研究致力于煤矿险兆事件的管理研究，重点围绕险兆事件的概念、致因因素、致因机理、组合干预、管理体系等进行深入研究。. 第一，采用文献归纳方法，结合煤矿安全生产特点，界定了煤矿险兆事件的概念和研究范围，对危险源、隐患、事故与险兆事件间的区别和联系进行了分析。. 第二，基于三类危险源理论，从能量载体、安全装备设施、物理性环境、个体人的行为及安全管理等五大系统提取出煤矿险兆事件的18个致因因素。采用解释结构模型建立了煤矿险兆事件致因因素的7层递阶结构模型。结果显示，安全文化、安全知识水平和不安全生理因素、社会监督和安全教育培训是影响煤矿险兆事件发生的较为深层的致因因素。预防煤矿险兆事件的重点仍然是加强煤矿第三类危险源的管控。. 第三，将险兆事件影响因素划分为安全管理因素、环境因素、设备因素和员工安全行为因素四大类。采用结构方程模型方法，构建了四大类因素对煤矿险兆事件影响的机理模型，并进行了实证分析。结果显示：安全管理因素、环境因素、设备因素和员工安全行为均对煤矿险兆事件有显著的影响关系；同时环境因素、设备因素和安全行为在安全管理因素影响煤矿险兆事件发生过程中具有中介作用；安全行为在环境因素影响煤矿险兆事件发生过程中具有中介作用。. 第四，采用文献分析、访谈研究等方法，提取了煤矿险兆事件干预策略，并对其进行了实证分析。并设计了煤矿险兆事件的组合干预机制，包含煤矿险兆事件的事前干预、事中干预、事后干预及险兆事件干预保障等，分别明确了各个阶段干预的组合方法。.最后，采用戴明循环构建煤矿险兆事件管理体系，并分析了险兆事件管理体系框架内容，对险兆事件管理体系的策划、实施和运行、检查和改进等每一个模块内容的细化和具体要点进行了阐述，构建一套完整的险兆事件管理体系。. 本项目研究提出了煤矿险兆事件发生机理及组合干预策略，对提升我国煤矿生产安全保障可靠性和安全管理水平提供了参考、指导和借鉴。