理性选择制度主义理论框架下实现分级诊疗的路径选择——基于Agent仿真研究

The implementation of the graded diagnosis and treatment is one of the important.measure to fit the goals of the new medical reform by the practice of the graded.diagnosis and treatment in foreign countries，policy guidance of the new medical reform and study on the academic field. At present，the pilot of the graded diagnosis and treatment in China mainly through administrative means, policy guidance and industry organizations to achieve. Because of Path-Dependence of institutional change, structural problems in the allocation of medical resources in China，and welfare is not reversible, whether the implementation of the graded diagnosis and treatment system can change the hospital choice behavior of residents? Rational choice institutionalism provides an idea of study on the interactive about relationship system and behavior. Agent-Based Modeling and Simulation provides a quantitative method to solve the relationship between policy and behavior. This research will simulate medical treatment choice behavior of patients in the context of a specific the graded diagnosis and treatment system by Agent-based modeling and simulation under the framework of rational choice institutionalism. Then evaluate on the implementation effect of graded diagnosis and treatment system by the empirical study. And then put forward the optimal policy path to achieve the graded diagnosis and treatment and to provide scientific basis for formulate and improve policies.

国外分级诊疗的实践、国内政策的导向和学术领域的研究均认为实行分级诊疗是契合我国医药卫生体制改革目标的重要举措之一。我国目前试点推行的分级诊疗制度主要通过行政手段、政策引导和行业组织三种途径来实现。但由于制度变迁的路径依赖性、我国医疗资源配置的结构性问题以及福利的刚性和不可逆性等问题，分级诊疗制度的推行能否改变居民的就医选择行为，引导居民合理有序就医？理性选择制度主义提供了一种研究制度与行为互动关系的思路，Agent建模仿真方法则提供了一种解决政策与行为选择之间关系的定量方法。为此，本研究将以理性选择制度主义为逻辑分析框架，运用Agent建模仿真方法模拟患者在特定分级诊疗制度情境中的就医选择行为，通过实证研究评价分级诊疗制度的实施效果，从而提出实现分级诊疗的最优政策路径，为政府制定和完善分级诊疗制度提供科学依据和决策参考。

推进分级诊疗是契合我国医药卫生体制改革目标的重要举措之一。本研究引入理性选择制度主义理论的“制度分析与发展”框架，采用Agent建模仿真方法预测特定的分级诊疗政策对患者就医选择行为的影响。基于理性选择制度主义政策评价的框架，在分级诊疗政策描述和行动情境分析的基础上，通过实证研究从有效性、公平性、问责制和制度的弹性与适应性四个方面对样本省实施的分级诊疗政策实施效果进行评价。在仿真实验中，通过构建患者模型、患者疾病模型和医院模型，确定模型的输入、输出变量，设计患者的就医选择流程和相应的假定与规则，基于北京市2015年至2017年的真实数据，通过anylogic8.0软件模拟三项分级诊疗政策调整下患者的就医选择行为变化，最终共进行15组423次仿真实验，并通过检验验证仿真实验结果的有效性。在此基础上，选取青海、福建和北京三个实施分级诊疗政策典型的省市进行实证研究，共抽样选取900名医院管理者和医生、1800名患者进行问卷调查，30余名相关人员进行访谈。仿真实验结果发现，对所选择的分级诊疗政策进行调整时，一二三级医院患者的就医流向会发生不同程度的变化，并给出了引导患者向基层就医的最佳政策调整点。实证研究结果显示，三个省市的医生和患者对五项分级诊疗相关政策的认知度、认可度、满意度均存在一定的差异，同时各项分级诊疗存在的问题是制约医生和患者推进分级诊疗实现的行动可能和行为取向的因素。三省市分级诊疗政策对就医格局改变的有效性有所提高；分级诊疗相对公平性较好；部分分级诊疗政策的监管不健全；分级诊疗政策具有一定的弹性，但适应性尚待改进。基于以上实验研究和实证研究的结果提出完善分级诊疗政策的建议。本研究在理性选择制度主义理论和Agent建模仿真方法上进行了有益的探索，对分级诊疗政策调整与评价具有一定的理论价值、方法学指导和现实意义。随着分级诊疗和医保支付方式等政策的推进，探索不同医保支付政策调整下医患双方的行为选择是下一步拟进行仿真研究的方向。