综合性公立医院基本药物优先使用的激励相容机制研究--以安徽为例

In 2015, the zero-markup policy of essential medicines will be put into effect in every government-run healthcare institution, such as Anhui province, when proceeding of health care system reform is in depth. How to implement the preferential use of essential medicine is one of the important problems, especially with multiple principal-agent linkages.. This present study use comprehensive public hospitals of Anhui province as the study sample according to the principal-agent characteristics of essential medicine, and explore how to establish a total capacity incentive mechanism of essential medicine used in comprehensive public hospitals. Drug utilization analysis is used to analyze the current status and the burden of disease of the public hospitals, and to study the rational administration of the baseline data of drug usage. Then based on the on-the-spot investigation, we use structural equation model (SEM) to define and analyze the influential factors of essential medicine in comprehensive public hospitals. Based on the pricipal-agent model, we try to set up the incentive compatible mechanism of essential medicine used in public hospitals. Then we will quantitatively analyze the relationship between the influencing factors and the influencing degree of all relevant factors on the internal mechanism of action. These theoretical frameworks will be re-evaluated by questionnaire on the subject, object and environment system, and also to verify that the method of the mechanism established can be used in different hospitals and different areas. This study can promote the rational use of essential medicines in healthcare institutions, and provide a novel methodology for decision-making during the process of public hospital reform.

2015年，全国医改向纵深推进，安徽省等试点省份所有公立医院取消药品加成，全面启动城市公立医院综合改革。在多方委托代理模式变化及利益制约下，公立医院该如何实现基本药物的优先配备使用？. 本课题基于安徽省医改的实际情况分析，以激励相容理论为研究视角，探讨建立综合性公立医院基本药物的优先使用机制。具体包括：①问题研究：采用药物利用评价方法调查综合性公立医院疾病负担及基本药物使用现况；②原因分析：基于医生的委托-代理处方行为，应用结构方程法分析影响公立医院基本药物使用的关键因素；③机制研究：在问题和影响因素研究的基础上，建立委托代理模型分析基本药物在公立医院优先使用的激励与约束条件、各影响因素及相互逻辑关系和作用机制；再从机制运行的主体、客体和环境三方面综合提出基本药物使用激励机制的实现策略。为推动公立医院基本药物制度实施、顺利开展公立医院综合卫生体制改革提供决策依据和方法学支持。

建立有效的基本药物使用机制是综合性公立医院医改首先要面对的难题之一。本课题以安徽省为例，采用分层抽样的方法分别确定6家二级医疗机构和6家三级医疗机构为研究对象，采用药物利用研究明确公立医院的在医改施行前后药品使用的趋势变化及合理用药的现况；再综合计划行为理论框架和结构方程模型分析影响综合性公立医院基本药物使用的关键因素，为推动公立医院基本药物制度建立提供来自真实世界的数据参考。. 药物利用研究结果显示：不同地区的公立医院之间使用药品品种数差异较大，可能与各地区人口构成及经济状况有关；二级医院使用西药品规格种数最多的是抗感染药；相比较而言，三级医院循环系统用药品规数最多，抗肿瘤用药频度增长幅度最大；值得注意的是，无论是二级医院还是三级医院，医生对基本药物的临床合理应用关注程度均较低。. 优先使用基本药物的影响因素进行分析：总计有二级医院281名医生和三级医院的636名医生参加了问卷调查。模型路径分析表明，医生优先处方基本药物的行为态度对行为意向有正向影响；重要他人支持和制度环境支持程度等主观行为规范和知觉行为控制均对医师处方基本药物的行为意向有较显著的正向影响；医师的行为意向对是否其优先选择基本药物产生直接显著性正向影响；但是二级医院医师处方的知觉行为控制对医师优先处方基本药物的实际行为并没有产生显著性正向影响。通过对结构方程各观测变量的分析，结果显示医生对基本药物制度的认知度和满意度都没有达到政策预期，在对基本药物制度实施的绩效评价及重要环境支持程度上还需要进一步完善。. 本课题基于基本药物的使用特征，探讨分析了综合性公立医院基本药物优先使用的影响因素（激励和约束条件），提出，优先使用基本药物应建立基于国家基本药物制度的激励相容与风险约束的合理用药机制。建议：建立有效的药品信息沟通和披露机制，完善合理用药激励相容评价方法体系，建立委托—代理模式下的职业风险机制以及完善基本药物供应保障制度。